Full Health

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Full Health

Full Health - Νοσοκομειακά Προγράμματα

Email *

Ημερομηνία Γέννησης *

YYYY

φύλο

Άρρεν

Θήλυ

Clear selection

Οικογενειακή κατάσταση

Άγαμος-η

Έγγαμος-η (χωρίς παιδιά)

Έγγαμος-η (με παιδιά)

Διαζευγμένος-η / μονογονεϊκή οικογένεια

Χήρος - α

Other:

Clear selection

Παροχές Υγείας *

Νοσοκομειακή περίθαλψη

Παροχές για Έκτακτα / επείγοντα

Φροντίδα Ατυχημάτων - Άμεσης διαχείρισης στα επείγοντα

Διαγνωστικές εξετάσεις

Απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων σε περιπτώσεις ανίατης ασθένειας ή αναπηρίας

Επίδομα σε περίπτωση σοβαρών ασθενειών

Επίδομα σε περίπτωση απώλειας ζωής

Άμεση μεταφορά για νοσηλεία μας από απομακρυσμένες περιοχές

Other:

Required

Υφιστάμενη κοινωνική ασφάλιση *

Ανασφάλιστος

Ασφαλισμένος (ΕΟΠΥΥ)

Other:

θέση Νοσηλείας *

Θέση Lux

Θέση Α (μονόκλινο)

Θέση Β (δίκλινο)

Ποσό που μπορείτε - θέλετε να διαθέτετε εσείς σε πιθανή νοσηλεία σας. *

0 €

0 - 500 €

1.000 - 1.500 €

3.000 €

6.000 €

10.000 € (Μόνο για περιπτώσεις που υφίσταστε ομαδικό νοσοκομειακό πρόγραμμα)

Other:

Υπάρχουσες παθήσεις *

Σάκχαρο

Θυροειδής

Υπέρταση

Μυοσκελετικές παθήσεις

Καμία

Other:

Υπάρχει κάτι άλλο που θέλετε να αναφέρετε ?

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms