Request edit access
Diagnostico Empresarial PESV - Trabajadores - Comfamiliar de Nariño
Encuesta para diagnosticar la información que permitirá el levantamiento de riesgos viales para COMFAMILIAR DE NARIÑO
FECHA
MM
/
DD
/
YYYY
CIUDAD
Your answer
NOMBRES Y APELLIDOS
Your answer
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
Your answer
CIUDAD EXPEDICIÓN CEDULA
Your answer
CATEGORÍA DE LA LICENCIA DE CONDUCCIÓN
FECHA DE VIGENCIA
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD
Your answer
GENERO
GRUPO DE TRABAJO AL QUE PERTENECE
TIPO DE CONTRATO
CARGO QUE OCUPA
Your answer
EXPERIENCIA EN CONDUCCIÓN (Cantidad de Años)
Your answer
¿Ha tenido algún accidente de transito en los últimos 5 años? Si o No y Explique brevemente
Your answer
¿Ha tenido en los últimos 5 años algún incidente de transito produciendose daños materiales, pero no personales?
¿Con que frecuencias realiza desplazamientos en misión?
¿Conduce su propio vehículo para estos desplazamientos?
Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados por:
¿Con cuanto tiempo de antelación se suelen prever mis misiones?
Your answer
¿Cuales son los medios de desplazamiento que utilizó para los trayectos casa-trabajo?
Estime el número de kilómetros recorridos entre el lugar de trabajo y domicilio (Ida-Vuelta-km)
Your answer
Estime el tiempo medio diario en horas que utiliza en recorrido entre el lugar de trabajo y domicilio(Ida-Vueltas-Hrs)
Your answer
Número de Kilómetros mensuales recorridos en la labor profesional (km)
Your answer
Los principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo como en los desplazamientos en misión son.
¿Cuales son las causas que motivan el riesgo? (indique todos los que considere adecuados en su caso):
CONCRETE EL RIESGO QUE PERCIBE
Your answer
SUS PROPUESTAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE ACCIDENTE
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms