Formulario exclusivo para Familias con un/a Niño/a que actualmente se atiende en el TROI Calvo Mackenna y/o en el Hospital Calvo Mackenna en Oncología o Trasplante de Médula Ósea - Fundación Vivir más Feliz
Queridas Familias del TROI, las tenemos muy presentes.

En la Fundación Vivir más Feliz necesitamos conocerlas mejor. Conocer las necesidades específicas y puntuales que están teniendo en estos tiempos de Pandemia, para ver la posibilidad de ayudar, no necesariamente se podrá concretar. Para esto, necesitamos que el Cuidador Principal del Niño/a complete el siguiente formulario.

La información será gestionada por la Fundación Vivir más Feliz y también podrán tener acceso a ésta organizaciones sociales que podrían ayudar.

MUY IMPORTANTE:
- Muchas de las preguntas que aparecen en el siguiente formulario, las solicitan otras organizaciones sociales que podrían colaborar.
- Al completar y enviar este formulario, declaras que eres el Cuidador Principal de un Niño/a que actualmente se atiende en el TROI Calvo Mackenna y/o en el Hospital Calvo Mackenna en Oncología o Trasplante de Médula Ósea; y que las respuestas son 100% verdaderas. No cumplir con esto se considera una falta grave.
- Completar este formulario no implica, necesariamente, que la ayuda se podrá concretar.

MUCHAS GRACIAS. Con cariño,
Fundación Vivir más Feliz.
DATOS DEL NIÑO/A QUE ACTUALMENTE SE ATIENDE EN EL TROI CALVO MACKENNA Y/O EN EL HOSPITAL CALVO MACKENNA EN ONCOLOGÍA O TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Nombres Niño/a *
Your answer
Apellidos Niño/a *
Your answer
RUT Niño/a *
Your answer
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad *
Your answer
Diagnóstico *
Your answer
Según el diagnóstico señalado, el Niño/a *
Respecto al tratamiento del Niño/a, está *
¿Desde cuándo se atiende en el TROI / HLCM? (si no recuerda el día exacto del mes de inicio, poner día 1) *
MM
/
DD
/
YYYY
¿El Niño/a presenta alguna condición especial de salud física o mental? *
Si la respuesta anterior fue sí, ¿qué condición es?
Your answer
¿El Niño/a requiere consumir habitualmente una leche especial y/o suplemento alimenticio? *
Si la respuesta anterior fue sí, ¿cuál?
Your answer
¿El Niño/a requiere apoyo para movilizarse? Ej: muletas, silla de ruedas, entre otros *
Si la respuesta anterior fue sí, ¿qué apoyo necesita?
Your answer
¿Cuál es su talla de ropa actual? *
Your answer
¿Cuánto calza actualmente? *
Your answer
Si el niño/a está en edad escolar ¿El niño/a sigue en el colegio?
Si le respuesta anterior fue sí, señalar colegio:
Your answer
El Niño/a ¿ha participado de terapias complementarias profesionales de Fundación Vivir más Feliz? (Risoterapia con los Clown Célula Roja, Juegoterapia o Musicoterapia)
DATOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL Y DE LA FAMILIA DEL NIÑO/A
Nombres Cuidador Principal del Niño/a
Your answer
Apellidos Cuidador Principal del Niño/a
Your answer
RUT Cuidador Principal del Niño/a
Your answer
Edad Cuidador Principal del Niño/a *
Your answer
Parentezco del Cuidador Principal con Niño/a
Teléfono Cuidador Principal del Niño/a *
Your answer
Mail de contacto Cuidador Principal del Niño/a *
Your answer
Actualmente, ¿el/la Cuidador Principal se encuentra trabajando? *
El/la Niño/a, ¿Tiene hermanos? *
Si la respuesta anterior fue sí, ¿Cuántos hermanos y de qué edades?
Your answer
¿Hay algún miembro del grupo familiar que reciba pensión solidaria del Estado? *
Actualmente, ¿hay alguna otra persona con una enfermedad crónica en el hogar? Ej: diabetes, hipertensión, asma, entre otras *
Actualmente, ¿hay algún otro de los miembros de su familia presenta algún tratamiento de salud de alto costo? Incluye terapias y visitas médicas. Ej: cáncer, enfermedad autoinmune, parálisis, entre otras *
Señalar nombre, edad, rut y parentezco de las personas que actualmente viven con el niño/a si se encuentran en Santiago:
Your answer
DATOS DE ORIGEN, REGIÓN Y VIVIENDA ACTUAL DEL NIÑO/A
Región de origen *
Your answer
Ciudad de origen *
Your answer
Comuna o sector en ciudad de origen *
Your answer
Dirección en ciudad de origen *
Your answer
Actualmente el Niño/a y Cuidador Principal se encuentran en *
Dirección en Santiago (sólo si no es su ciudad de origen):
Your answer
Comuna en Santiago (sólo si no es su ciudad de origen):
Your answer
En Santiago viven en (o cuando están en Santiago) *
Si en Santiago viven en una Casa u Hogar de Acogida, ¿en cuál?
Your answer
Número de miembros del grupo familiar que viven juntos en Santiago con el/la Niño/a (o cuando están en Santiago) *
Your answer
Número de miembros del grupo familiar que viven juntos en ciudad de origen con el/la Niño/a (en el caso de que no sean de Santiago)
Your answer
Si tiene hermanos, ¿cuántos y de qué edades viven en Santiago con el/la Niño/a? (o cuando están en Santiago)
Your answer
Si tiene hermanos, ¿cuántos son menores de 12 años que viven en Santiago con el/la Niño/a? (o cuando están en Santiago)
Your answer
Número de adultos mayores que viven en Santiago con el/la Niño/a (o cuando están en Santiago)
Your answer
Nacionalidad del grupo familiar *
Your answer
¿Pertenecen a algún pueblo originario? *
Si la respuesta anterior fue sí, ¿a qué pueblo originario pertenecen?
Your answer
¿Algo más que nos quieras contar?
Your answer
¿Aceptaría ser agregado a un grupo de watsapp informativo sobre iniciativas de Fundación Vivir más Feliz?
Muchas gracias por llenar este formulario, para completar el proceso, debes apretar "ENVIAR" (más abajo), pero antes, te tenemos algunas invitaciones:
1. TELETERAPIAS V+F: Atenciones individuales y privadas de Risoterapia con los Clown Célula Roja, Juegoterapia y Musicoterapia, a través de una plataforma online. De estar interesados, escribirle a Constanza Baeza (Whatsapp: +569 6207 2240; mail: constanza@vivirmasfeliz.cl).
2. PROGRAMACIÓN V+F: Divertidas actividades familiares: Cuentacuentos, obras de teatro y más; por nuestro Instagram @vivirmasfelizcl.
3. Serie familiar "La Sociedad de Amigos Imaginarios". Más información en www.vivirmasfeliz.cl/ifs
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