Copy responder link
Copy
Published
Sign in
Section 1 of 1
Анкета для диагностики
Центр развития детей и взрослых "НЕЙРОМИР". Просим Вас пройти небольшую анкету, чтобы мы лучше могли познакомиться с Вами и Вашим ребенком. На основании анкеты мы подберем специалиста для диагностики
Фамилия, Имя, Отчество
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Ваш контактный телефон (как лучше с вами связаться: телефон, WhatsApp или Телеграм)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Кто заполняет анкету?
Question Type
Loading image…
Я заполняю для себя
Родитель/Законный представитель (для ребенка)
Другое (укажите)
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…

Пожалуйста, отметьте направление(я), которое(ые) вас интересует:

Question Type
Loading image…
Логопед (коррекция звукопроизношения, развитие речи, работа с дислексией и т.д.)
Нейропсихолог (диагностика, коррекция трудностей обучения, памяти, внимания, поведения)
Психолог (личные консультации, тревожность, стресс, отношения в семье, детские страхи)
Подготовка к школе (обучение чтению, счету, письму, развитие моторики, познавательных процессов)
Профориентолог (помощь в выборе профессии для подростков и взрослых)
Скорочтение (развитие скорости чтения, понимания и запоминания текста)
Не знаю, нужна консультация для определения направления
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…

Пожалуйста, кратко опишите основную причину вашего обращения. Что вас беспокоит или что вы хотели бы развить/улучшить? (Например: "Ребенок в 5 лет не выговаривает несколько звуков", "Подросток не может определиться с будущей профессией", "Хочу улучшить скорость чтения и усвоение информации", "Испытываю постоянный стресс на работе", "Ребенок скоро идет в 1 класс, хотели бы его подготовить")

Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…

Дополнительная информация:

Если вы записываете ребенка, укажите его возраст и имя:  

Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Был ли ранее опыт обращения к подобным специалистам? Если да, то какой?
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…

Спасибо за ваши ответы! Наш менеджер свяжется с вами в ближайшее время для уточнения деталей и записи к специалисту.

Loading...
Loading…
Link to Sheets
Insights
Total points distribution
Loading...
Loading responses…
Фамилия, Имя, Отчество
No responses yet for this question.
Ваш контактный телефон (как лучше с вами связаться: телефон, WhatsApp или Телеграм)
No responses yet for this question.
Кто заполняет анкету?
Copy chart
No responses yet for this question.

Пожалуйста, отметьте направление(я), которое(ые) вас интересует:

Copy chart
No responses yet for this question.

Пожалуйста, кратко опишите основную причину вашего обращения. Что вас беспокоит или что вы хотели бы развить/улучшить? (Например: "Ребенок в 5 лет не выговаривает несколько звуков", "Подросток не может определиться с будущей профессией", "Хочу улучшить скорость чтения и усвоение информации", "Испытываю постоянный стресс на работе", "Ребенок скоро идет в 1 класс, хотели бы его подготовить")

No responses yet for this question.

Дополнительная информация:

Если вы записываете ребенка, укажите его возраст и имя:  

No responses yet for this question.
Был ли ранее опыт обращения к подобным специалистам? Если да, то какой?
No responses yet for this question.

Спасибо за ваши ответы! Наш менеджер свяжется с вами в ближайшее время для уточнения деталей и записи к специалисту.

Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions
.