Request edit access
Закінчення терміну дії страхового полісу під час перебування в Польщі
З метою опрацювання із страховими компаніями можливості продовження терміну дії страхових полісів, придбаних в Україні, просимо громадян до 21:00 07.04.2020 року заповнити форму, що додається

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище, ім’я (латинськими літерами) *
Контактний номер телефону *
Наявність полісу страхування *
Назва страхової компанії *
Номер страхового полісу *
Термін дії страхового полісу *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms