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スポーツ保険適用の連絡票
チーム活動中にお怪我をされた場合、こちらの連絡票に必要事項を記入し送信をお願いします。
入力していただいた内容をもとに保険手続きを行います。手続き完了後、ご自宅へ保険金請求書が届きますのでその後ご対応お願いします。
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氏名（カタカナ） *
年齢 *
〒（郵便番号） *
住所 *
電話番号 *
ケガ等をした日付 *
MM
/
DD
/
YYYY
ケガをした時間（おおよそでOKです） *
Time
:
ケガ等をした場所
例）東葛飾ボーイズグランドの１塁側ブルペン
 *
ケガ等をした時の詳細状況
※何をしている時、何が起きて、どうなったか？
例）キャッチボール中、相手の投げた球がそれて、ボールが膝に当たった
 *
ケガ等の内容
①部位、②傷病名、
例）①右ひざ、②打撲
 *
ケガ等の症状
例）赤く腫れ、足をつくと痛みがある。松葉杖がないと歩けない。
 *
入院の有無 *
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