FORMULARIO INSCRIPCIÓN FAMILIAS
Asociación de Familias con Síndrome de Joubert
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Nombre y Apellidos del Afectado *
N.I.F./N.I.E./Pasaporte *
Dirección *
Localidad *
Provincia *
País *
Código Postal *
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
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Teléfono/Móvil *
Correo Electrónico 1 *
Correo Electrónico 2
¿Acepta el envío de información por parte de la Asociación a través de los datos y correos electrónicos facilitados? *
Indíquenos su forma de comunicación y contacto preferida:
Nombre y Apellidos de la Madre *
N.I.F./N.I.E./Pasaporte
Teléfono Móvil
Fecha de Nacimiento
MM
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DD
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Nombre y Apellidos del Padre
N.I.F./N.I.E./Pasaporte
Teléfono Móvil
Fecha de Nacimiento
MM
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¿Existen más miembros en la unidad familiar?
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En caso afirmativo indíquenos Nombre y Edad
Marcando esta casilla, la familia acepta el pago de la cuota anual de inscripción a la “Asociación de Familias con Síndrome de Joubert y Trastornos Relacionados (FABERT)” por importe de Cincuenta Euros (50,00 €). El pago debe hacerse mediante transferencia al cuenta A Banca  ES86 2080 5047 7130 4004 4249
En concepto indicar  socio familia y el nombre del/a niñ@ 2025 *
Required
Nota: Las Familias de fuera de España NO pagan ningún tipo de cuota.
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