This form isn't accepting responses.
Manage
Section 1 of 1
Анкета учасника Тренінгу "Ранній розвиток дитини: персоналізована підтримка сімей"
27-29 жовтня 2025р., м.Київ.
Запрошуємо медичних сестер/братів та лікарів-педіатрів або ж сімейних лікарів приєднатися до навчального тренінгу в рамках проєкту «Міжнародний посібник з моніторингу розвитку дитини» (GMCD), що відбудеться 27-29 жовтня у м. Київ GMCD — це стандартизований та науково обґрунтований інструмент для моніторингу розвитку дітей віком від 0 до 42 місяців.
Будь ласка, заповніть цю коротку анкету та залиште свої контактні дані для попередньої реєстрації на тренінг.
Email
This form is collecting emails.Change settings
Ваш контактний номер телефону
Ваш контактний номер телефону
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Ваше прізвище, ім'я, по-батькові
Ваше прізвище, ім'я, по-батькові
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Ваша дата народження
Ваша дата народження
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Question
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Вариант 1
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Question
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Вариант 1
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Ваш контактний email
Ваш контактний email
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Область та населений пункт, в якому проживаєте
Область та населений пункт, в якому проживаєте
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть повну офіційну назву медичного закладу в якому Ви зараз працюєте (включно з районом, номером ЦПМСД та номером амбулаторії)*
Наприклад: КНП "Центр Первинної Медико-Санітарної Допомоги Малинської міської ради", Амбулаторія загальної практики - сімейної медицини №2, м. Малин.
Вкажіть повну офіційну назву медичного закладу в якому Ви зараз працюєте (включно з районом, номером ЦПМСД та номером амбулаторії)*
Наприклад: КНП "Центр Первинної Медико-Санітарної Допомоги Малинської міської ради", Амбулаторія загальної практики - сімейної медицини №2, м. Малин.
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть повну назву амбулаторії в якій Ви зараз працюєте
Наприклад: Амбулаторія загальної практики - сімейної медицини №2, м. Київ.
Вкажіть повну назву амбулаторії в якій Ви зараз працюєте
Наприклад: Амбулаторія загальної практики - сімейної медицини №2, м. Київ.
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Номер ЄДРПОУ вашого закладу
Номер ЄДРПОУ вашого закладу
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть повну офіційну назву Вашої посади
Вкажіть повну офіційну назву Вашої посади
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть повну назву Вашої професійної освіти та назву навчального закладу, де Ви її здобули (наприклад: вища медична, медсестринство: ДВНЗ ДДПУ)
Вкажіть повну назву Вашої професійної освіти та назву навчального закладу, де Ви її здобули (наприклад: вища медична, медсестринство: ДВНЗ ДДПУ)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть рівень здобутої Вами фахової освіти:
Вкажіть рівень здобутої Вами фахової освіти:
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Середня спеціальна , медична
Фахова передвища освіта , медична
Вища освіта
Інша (вказати яка саме)
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть контактний email закладу, в якому ви працюєте для відправки офіційного листа-запрошення на тренінг:
Вкажіть контактний email закладу, в якому ви працюєте для відправки офіційного листа-запрошення на тренінг:
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть контактний номер керівника закладу, в якому ви працюєте :
Вкажіть контактний номер керівника закладу, в якому ви працюєте :
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть ПІБ керівника закладу, в якому ви працюєте для відправки офіційного листа-запрошення на тренінг:
Вкажіть ПІБ керівника закладу, в якому ви працюєте для відправки офіційного листа-запрошення на тренінг:
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Вкажіть Ваш Telegram-нікнейм або номер телефону для додавання в групу щодо організаційних питань
Вкажіть Ваш Telegram-нікнейм або номер телефону для додавання в групу щодо організаційних питань
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Чи проходили раніше навчання за програмою «Впровадження в Україні універсально-прогресивної моделі домашніх відвідувань до родин з дітьми від народження до трьох років?
Чи проходили раніше навчання за програмою «Впровадження в Україні універсально-прогресивної моделі домашніх відвідувань до родин з дітьми від народження до трьох років?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Так, 1 та 2 частину
Так, лише 1 частину
Так, лише 2 частину
Ні
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Чи є у Вас які-небудь особливості чи потреби в харчуванні (алергія (вкажіть яку), дієта інше):
Чи є у Вас які-небудь особливості чи потреби в харчуванні (алергія (вкажіть яку), дієта інше):
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Ні
Ні
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Вариант 1
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Згода на обробку персональних даних*
Мені 18 або більше 18-ти років, і я погоджуюсь на обробку і використання моїх персональних даних, умови яких описані у Згоді, доступній за посиланням: https://spivdiia.org.ua/personal-data
Згода на обробку персональних даних*
Мені 18 або більше 18-ти років, і я погоджуюсь на обробку і використання моїх персональних даних, умови яких описані у Згоді, доступній за посиланням: https://spivdiia.org.ua/personal-data
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Rating
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
ТАК
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions