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【2018我的主場SHOW!血友獎學金】線上報名表
*請欲報名者填寫以下報名表資訊,資訊完整者始能參加本次血友獎學金活動:
報名者姓名 *
性別 *
出生日期 *
請填寫出生年月日 ,例如:民國50年12月01日,請填寫 501201
身分證字號 *
開頭英文字母請大寫 例如: A111XXX123
聯絡資訊
*請留下正確且完整的聯絡資訊,以利主辦單位進行相關通知:
聯絡手機 *
例如: 0931-584xxx
聯絡電話
例如: 04-2236XXXX
Email *
聯絡地址 *
血友病類型 *
就診醫院
就讀學校/任職公司 *
活動得知管道(可複選)
緊急聯絡人 *
關係/姓名/連絡電話
報名項目、檔案作品上傳 
*學業組僅能擇一報名,創意組可依照資格重複報名投稿,由專家評審選出得獎者,並保留獎項從缺權利
【學業組】報名項目
(單選,限擇一報名)
【創意組】報名項目
(可複選,可依照資格重複報名投稿)
年齡組別 *
參加活動次數 *
曾經參加過的活動次數?
(上題選擇「有參加過」項目者填寫)
第一次參加活動者上傳證明影本檔案
例如:診斷證明、身心障礙手冊正反面
報名獎學金項目者,上傳符合報名規格之成績單或投稿作品
成績單(jpg、tiff圖片檔)、照片(jpg、tiff圖片檔)、影片(mp4、avi、mov影音檔)、文字(txt、doc、docx文字檔)
頒獎典禮上午VR體驗活動:「創造我的VR世界」沉浸式互動體驗報名
*主辦單位提供午餐、辦理保險,
VR體驗活動時間:頒獎典禮當天上午9:30~12:00,建議15歲以上之病友體驗學習課程(限額40名,額滿為止)
總共參與人數
參加人員資訊
家屬稱謂/姓名/生日/身分證字號/用餐(葷食、素食 )
備註
注意事項
1.本報名表資料僅供本次活動使用,所含個人資料除非事先說明,並取得您的同意,本活動不會將個人資料提供給贊助單位及其他第三者,或移作其他目的使用,並於活動後銷毀。
2.報名參加者有權就其個人資料向主辦單位請求查詢、閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集、處理、利用或刪除。
3.報名參加者須完整填寫報名表,始能參加本活動。
4.本活動將於主辦單位網站公布得獎名單,並以Email、LINE或手機簡訊通知得獎者領獎方式及相關事項;上傳報名表資料7天內,若未收到Email、LINE或手機簡訊通知,請主動聯繫活動小組,避免文件遺漏。
5.除主辦單位外,將邀請專家評審、醫、學界人士擔任評審團,遴選得獎名單並於頒獎典禮現場給予獎勵。
6.得獎作品及著作權(包括著作財產權與著作人格權)歸主辦單位所有一律不予退件,主辦單位有權對得獎作品進行修改、攝影、出版、著作、公開展示及發行各類型態媒體宣傳或並非營利之權利,得獎者不得提出異議。
7.報名參加者得保證所有填寫資料均為真實及正確,以利得知得獎相關事宜,如冒用或盜用任何第三人之資料,或有不實或不正確情事,將被取消參賽資格。所有參賽作品必須為尚未以任何形式公開發表於各類媒體之新作,且無抄襲仿冒、臨摹他人作品。若主辦單位發現參賽者有違反本活動所列之規定,有權取消其參賽資格,如造成第三者權益損失,參賽者得負完全法律責任,不得提出異議。
8.參賽作品如遇任何爭議,主辦單位保有最終決定權。
9.主辦單位有權決定取消、終止、修改或暫停本活動。
10.報名參加者即同意授權主辦單位使用其頒獎典禮時拍攝之肖像權使用於活動紀錄、媒體報導(含影音、平面、網路之曝光)。
請問是否已完全瞭解並同意本活動所提供之個人資料注意事項? *
請注意:報名後一週內若未收到電話、LINE或Email通知,請電洽查詢:02-8722-1367陳小姐、04-22368787陳總幹事;評審結果將以電話、手機簡訊、LINE或Email通知!謝謝您的報名!
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