Request edit access
Media Release
For an article or newsletter written about you or your child as an FVCA participant. This article may be used for direct mail appeals, postcards, social media postings, grant proposals, or other uses to publicize the work of FVCA. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Parent/Guardian First Name/Nombre del padre *
Parent/Guardian Last Name/Apellido del padre *
Street Address/Dirección *
City/Ciudad *
State/Estado *
Zip/código postal *
Parent/Guardian Phone #/Número de teléfono del padre *
Parent/Guardian Email/Correo electrónico de los padres *
Full names of Child(ren) & Parent(s) to which this applies *
I consent to the use of my first and last name,  my child’s first and last name, and any still or moving images of my or their likeness, or voice replication to be used in articles, newsletters, or any other materials publicizing the work of Riverwoods Family Campus, Riverworks Life Skills Outreach, Fox Valley Christian Action, or Riverwoods Christian Center. Further, I agree that this consent is given on a voluntary basis and that my children and I are not entitled to any form of compensation related to its use./Doy mi consentimiento para el uso de mi nombre y apellido, el nombre y apellido de mi hijo y cualquier imagen fija o en movimiento de mi imagen o la de ellos, o la reproducción de voz para ser utilizada en artículos, boletines o cualquier otro material que publicite el trabajo de Campus familiar de Riverwoods, Alcance de habilidades para la vida de Riverworks, Acción cristiana de Fox Valley o Centro cristiano de Riverwoods. Además, acepto que este consentimiento se otorga de forma voluntaria y que mis hijos y yo no tenemos derecho a ninguna forma de compensación relacionada con su uso. *
I consent to receive information about upcoming events and opportunities for our family, surveys, and general information that may be of interest from Fox Valley Christian Action/Riverwoods Christian Center by using contact information I provided (email, SMS, MMS, telephone calls and post)./Doy mi consentimiento para recibir información de Fox Valley Christian Action / Riverwoods Christian Center mediante el uso de la información de contacto que proporcione (correo electrónico, SMS, MMS, llamadas telefónicas y correo postal) *
By typing your first and last name below you signify that you have read, understood and agree to the above statements and that you are authorized to sign on behalf of all of the individuals listed above/Al escribir su nombre y apellido a continuación, significa que ha leído, entendido y está de acuerdo con las declaraciones anteriores; y que usted es el padre o tutor legal de todos los niños registrados por este formulario, y está autorizado a firmar en nombre de todos los participantes registrados por este formulario. *
Date Completed *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fox Valley Christian Action.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms