1. Eπιτρέπει τη συμμετοχή του παιδιού του στις εν λόγω απογευματινές δραστηριότητες που πραγματοποιούνται στον χώρο του 3ου Δημοτικού Σχολείου Βριλησσίων.
2. Φροντίζει για την έγκαιρη άφιξη στη δραστηριότητα και για την αποχώρηση του παιδιού του όταν αυτή λήξει.
3. Έχει την αποκλειστική ευθύνη για την ασφάλεια και την εποπτεία του παιδιού του σε χρόνο πριν ή μετά το πέρας των δραστηριοτήτων εντός ή εκτός των χώρων του σχολείου, αλλά και κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων εκτός των αιθουσών που πραγματοποιούνται οι δραστηριότητες.
4. Είναι παρών στο σχολείο κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας, εφόσον το παιδί του χρήζει υποστήριξης για την ικανοποίηση αναγκών υγιεινής ή εν γένει γονικής φροντίδας.
5. Αποστέλλει έγκυρα στοιχεία επικοινωνίας (email & τηλέφωνο) μέσω της ηλεκτρονικής αίτησης συμμετοχής και επιτρέπει στο ΔΣ του εν λόγω συλλόγου να τα διατηρεί και να τα χρησιμοποιεί για τους σκοπούς των δραστηριοτήτων όσο αυτές διαρκούν.
6. Ενημερώνει τον εκπαιδευτή για τις προσωπικές ιδιαιτερότητες ή τα θέματα υγείας του παιδιού του  όταν αυτά μπορούν να επηρεάσουν ή να επηρεαστούν από τη συμμετοχή του στη δραστηριότητα.
7. Έχει υποχρέωση να συμβάλλει στη διατήρηση της καθαριότητας των χώρων και την παράδοσή τους μετά το πέρας των δραστηριοτήτων σε λειτουργική κατάσταση. Για το σκοπό αυτό συμμετέχει σε ενέργειες για την τάξη, την αποτροπή ζημιών και εν γένει την ασφαλή χρήση των χώρων και των μέσων που χρησιμοποιούνται. Αναγνωρίζει την ευθύνη που του αναλογεί στην περίπτωση που ενδεχομένως προκληθούν φθορές με αποδεδειγμένη υπαιτιότητα του ίδιου ή του παιδιού του. Τα ανωτέρω ισχύουν και στην περίπτωση που ο ίδιος παρακολουθεί δραστηριότητητα που αφορά ενήλικα.
8. Σε περίπτωση που το παιδί διακόψει τη συμμετοχή του στη δραστηριότητα ενημερώνει έγκαιρα τον εκπαιδευτή ο οποίος προωθεί την πληροφορία στο Σύλλογο Γονέων και Κηδεμόνων με γραπτό μήνυμα ή email.  
9. Υπογράφει την παρούσα δήλωση κατά την έναρξη της συμμετοχής του παιδιού του στη δραστηριότητα.

Δηλώνετε τις δραστηριότητες που επιθυμείτε ανά μαθητή ή ανά ενήλικα. 

Συναινώ να δοθούν τα παραπάνω στοιχεία στους αρμόδιους εκπαιδευτικούς για τη διεξαγωγή των δραστηριοτήτων.