Copy responder link
Copy
Published
Sign in
Section 1 of 8
SURVEI INDIVIDU
PROGRAM DESA CANTIK
BLOK III KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
NAMA PENCACAH
Question Type
Loading image…
1.
MUHAJIR
2.
NIDA'UR ROHMANIYAH
3.
KHOIRI ABDILLAH
4.
MALIHAN
5.
SUPRIYADI
6.
AINUN MA'RIFAH
7.
LULUK NUSROTUL UMMAH
8.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
NAMA SLS
Question Type
Loading image…
RT 001
RT 002
RT 003
RT 004
RT 005
RT 006
RW 006
Rows
1.
RW 006
2.
Add row
Columns
RT 001
RT 002
RT 003
RT 004
RT 005
RT 006
Add column
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
NAMA KEPALA KELUARGA
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
NO. KARTU KELUARGA
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 2 of 8
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
301. Nomor Urut Anggota Keluarga
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
302. Nama anggota keluarga
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
304. Apakah berdomisili/bertempat tinggal disini
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
307. Jenis kelamin
Question Type
Loading image…
1.
[1] Laki-laki
2.
[2] Perempuan
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
308. Status perkawinan
Question Type
Loading image…
[1] Belum kawin
[2] Kawin
[3] Cerai Hidup
[4] Cerai Mati
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
310. Suku bangsa
Question Type
Loading image…
[1] Jawa
[2] Madura
[3] Sunda
[4] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
311. Apakah (nama) bersekolah (termasuk mengikuti program paket A/B/C)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Tidak/belum pernah sekolah
2.
[2] Masih sekolah
3.
[3] Tidak bersekolah lagi
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
312. Apa jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diikuti (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
313. Apa tingkat/kelas tertinggi yang sedang/pernah diduduki (nama)
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
314. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
[5] Tidak punya ijazah SD
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
315. Apakah seminggu lalu bekerja/membantu melakukan pekerjaan setidaknya 1 jam
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak => Lanjut 319
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
316. Jika bekerja apakah pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Aparatur Sipil Negara (PNS/P3K)
[2] Tentara Nasional Indonesia (TNI)
[3] Kepolisian RI (POLRI)
[4] Perdagangan
[5] Petani
[6] Peternak
[7] Nelayan/Perikanan
[8] Buruh pabrik/industri
[9] Guru/dosen
[10] Tukang kayu/tukang batu
[11] Tukang jahit
[12] Dokter
[13] Bidan/perawat/tenaga kesehatan
[14] Sopir/tukang ojek
[15] salon/tukang cukur
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
317. Jika bekerja, apakah lapangan pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Pertanian tanaman padi dan palawija
[2] Hortikultura
[3] Perkebunan
[4] Perikanan
[5] Peternakan
[6] Kehutanan
[7] Pertambangan dan penggalian
[8] Industri pengolahan
[9] Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin
[10] Pengelolaan air, air limbah, daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi
[11] Konstruksi
[12] Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan perawatan mobil
[13] Pengangkutan dan pergudangan
[14] Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan dan minum
[15] Informasi dan komunikasi
[16] Aktivitas keuangan dan asuransi
[17] Real estate
[18] Aktivitas profesional, ilmiah dan teknis
[19] Aktivitas penyewaan dan sewa guna hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan, penunjang usaha lainnya
[20] Administrasi pemerintah, pertahanan dan jaminan sosial wajib
[21] Pendidikan
[22] Aktivitas kesehatan manusia dan sosial
[23] Kesenian, hiburan dan rekreasi
[24] Aktivitas jasa lainnya
[25] Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
[26] Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
318. Apakah status pekerjaan utama responden
Question Type
Loading image…
[1] Berusaha sendiri
[2] Berusaha dibantu buruh tidak tetap/pekerja keluarga/tidak dibayar
[3] Berusaha dibantu buruh tetap dan dibayar
[4] Pegawai/karyawan/buruh
[5] Pekerja bebas di pertanian dan non pertanian
[6] Pekerja keluarga/tidak dibayar
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
319. Jaminan kesehatan apa yang dimiliki
Question Type
Loading image…
[1] BPJS Kesehatan penerima bantuan iuran (PBI)
[2] BPJS Kesehatan non-PBI/Mandiri
[3] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320. Dalam setahun terakhir, apakah mengalami penyakit kronis.
Question Type
Loading image…
[1] Ya,
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320.b. Jika Jawaban 320 [1] Ya, sebutkan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
321. (Untuk usia 0-4 tahun) Bagaimana kondisi gizi anak dari pemeriksaan 3 bulan terakhir di posyandu/puskesmas/rumah sakit dengan mengacu pada catatan/buku kontrol
Question Type
Loading image…
[1] Kurang gizi
[2] Stunting
[3] Tidak ada catatan
[4] Tidak tahu
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Apakah mengalami disabilitas
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Jika mengalami disabilitas, disabilitas apa yang diderita oleh nama
Question Type
Loading image…
[1] Tunanetra (buta)
[2] Tunarungu (tuli)
[3] Tunawicara (bisu)
[4] Tunarungu-wicara (tuli-bisu)
[5] Tunadaksa (cacat tubuh)
[6] Tunagrahita (cacat mental)
[7] Cacat ganda (fisik dan mental)
[8] Tunanetra dan Tunadaksa
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Pra submisi
Question Type
Loading image…
Lanjutkan
Selesai
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 3 of 8
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
301. Nomor Urut Anggota Keluarga
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
302. Nama anggota keluarga
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
304. Apakah berdomisili/bertempat tinggal disini
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
307. Jenis kelamin
Question Type
Loading image…
1.
[1] Laki-laki
2.
[2] Perempuan
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
308. Status perkawinan
Question Type
Loading image…
[1] Belum kawin
[2] Kawin
[3] Cerai Hidup
[4] Cerai Mati
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
310. Suku bangsa
Question Type
Loading image…
[1] Jawa
[2] Madura
[3] Sunda
[4] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
311. Apakah (nama) bersekolah (termasuk mengikuti program paket A/B/C)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Tidak/belum pernah sekolah
2.
[2] Masih sekolah
3.
[3] Tidak bersekolah lagi
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
312. Apa jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diikuti (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
313. Apa tingkat/kelas tertinggi yang sedang/pernah diduduki (nama)
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
314. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
[5] Tidak punya ijazah SD
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
315. Apakah seminggu lalu bekerja/membantu melakukan pekerjaan setidaknya 1 jam
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak => Lanjut 319
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
316. Jika bekerja apakah pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Aparatur Sipil Negara (PNS/P3K)
[2] Tentara Nasional Indonesia (TNI)
[3] Kepolisian RI (POLRI)
[4] Perdagangan
[5] Petani
[6] Peternak
[7] Nelayan/Perikanan
[8] Buruh pabrik/industri
[9] Guru/dosen
[10] Tukang kayu/tukang batu
[11] Tukang jahit
[12] Dokter
[13] Bidan/perawat/tenaga kesehatan
[14] Sopir/tukang ojek
[15] salon/tukang cukur
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
317. Jika bekerja, apakah lapangan pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Pertanian tanama padi dan palawija
[2] Hortikultura
[3] Perkebunan
[4] Perikanan
[5] Peternakan
[6] Kehutanan
[7] Pertambangan dan penggalian
[8] Industri pengolahan
[9] Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin
[10] Pengelolaan air, air limbah, daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi
[11] Konstruksi
[12] Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan perawatan mobil
[13] Pengangkutan dan pergudangan
[14] Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan dan minum
[15] Informasi dan komunikasi
[16] Aktivitas keuangan dan asuransi
[17] Real estate
[18] Aktivitas profesional, ilmiah dan teknis
[19] Aktivitas penyewaan dan sewa guna hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan, penunjang usaha lainnya
[20] Administrasi pemerintah, pertahanan dan jaminan sosial wajib
[21] Pendidikan
[22] Aktivitas kesehatan manusia dan sosial
[23] Kesenian, hiburan dan rekreasi
[24] Aktivitas jasa lainnya
[25] Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
[26] Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
318. Apakah status pekerjaan utama responden
Question Type
Loading image…
[1] Berusaha sendiri
[2] Berusaha dibantu buruh tidak tetap/pekerja keluarga/tidak dibayar
[3] Berusaha dibantu buruh tetap dan dibayar
[4] Pegawai/karyawan/buruh
[5] Pekerja bebas di pertanian dan non pertanian
[6] Pekerja keluarga/tidak dibayar
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
319. Jaminan kesehatan apa yang dimilki
Question Type
Loading image…
[1] BPJS Kesehatan penerima bantuan iuran (PBI)
[2] BPJS Kesehatan non-PBI/Mandiri
[3] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320. Dalam setahun terakhir, apakah mengalami penyakit kronis.
Question Type
Loading image…
[1] Ya,
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320.b. Jika Jawaban 320 [1] Ya, sebutkan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
321. (Untuk usia 0-4 tahun) Bagaimana kondisi gizi anak dari pemeriksaan 3 bulan terakhir di posyandu/puskesmas/rumah sakit dengan mengacu pada catatan/buku kontrol
Question Type
Loading image…
[1] Kurang gizi
[2] Stunting
[3] Tidak ada catatan
[4] Tidak tahu
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Apakah mengalami disabilitas
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Jika mengalami disabilitas, disabilitas apa yang diderita oleh nama
Question Type
Loading image…
[1] Tunanetra (buta)
[2] Tunarungu (tuli)
[3] Tunawicara (bisu)
[4] Tunarungu-wicara (tuli-bisu)
[5] Tunadaksa (cacat tubuh)
[6] Tunagrahita (cacat mental)
[7] Cacat ganda (fisik dan mental)
[8] Tunanetra dan Tunadaksa
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Pra submisi
Question Type
Loading image…
Lanjutkan
Selesai
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 4 of 8
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
301. Nomor Urut Anggota Keluarga
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
302. Nama anggota keluarga
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
304. Apakah berdomisili/bertempat tinggal disini
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
307. Jenis kelamin
Question Type
Loading image…
1.
[1] Laki-laki
2.
[2] Perempuan
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
308. Status perkawinan
Question Type
Loading image…
[1] Belum kawin
[2] Kawin
[3] Cerai Hidup
[4] Cerai Mati
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
310. Suku bangsa
Question Type
Loading image…
[1] Jawa
[2] Madura
[3] Sunda
[4] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
311. Apakah (nama) bersekolah (termasuk mengikuti program paket A/B/C)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Tidak/belum pernah sekolah
2.
[2] Masih sekolah
3.
[3] Tidak bersekolah lagi
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
312. Apa jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diikuti (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
313. Apa tingkat/kelas tertinggi yang sedang/pernah diduduki (nama)
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
314. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
[5] Tidak punya ijazah SD
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
315. Apakah seminggu lalu bekerja/membantu melakukan pekerjaan setidaknya 1 jam
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak => Lanjut 319
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
316. Jika bekerja apakah pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Aparatur Sipil Negara (PNS/P3K)
[2] Tentara Nasional Indonesia (TNI)
[3] Kepolisian RI (POLRI)
[4] Perdaganngan
[5] Petani
[6] Peternak
[7] Nelayan/Perikanan
[8] Buruh pabrik/industri
[9] Guru/dosen
[10] Tukang kayu/tukang batu
[11] Tukang jahit
[12] Dokter
[13] Bidan/perawat/tenaga kesehatan
[14] Sopir/tukang ojek
[15] salon/tukang cukur
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
317. Jika bekerja, apakah lapangan pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Pertanian tanama padi dan palawija
[2] Hortikultura
[3] Perkebunan
[4] Perikanan
[5] Peternakan
[6] Kehutanan
[7] Pertambangan dan penggalian
[8] Industri pengolahan
[9] Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin
[10] Pengelolaan air, air limbah, daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi
[11] Konstruksi
[12] Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan perawatan mobil
[13] Pengangkutan dan pergudangan
[14] Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan dan minum
[15] Informasi dan komunikasi
[16] Aktivitas keuangan dan asuransi
[17] Real estate
[18] Aktivitas profesional, ilmiah dan teknis
[19] Aktivitas penyewaan dan sewa guna hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan, penunjang usaha lainnya
[20] Administrasi pemerintah, pertahanan dan jaminan sosial wajib
[21] Pendidikan
[22] Aktivitas kesehatan manusia dan sosial
[23] Kesenian, hiburan dan rekreasi
[24] Aktivitas jasa lainnya
[25] Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
[26] Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
318. Apakah status pekerjaan utama responden
Question Type
Loading image…
[1] Berusaha sendiri
[2] Berusaha dibantu buruh tidak tetap/pekerja keluarga/tidak dibayar
[3] Berusaha dibantu buruh tetap dan dibayar
[4] Pegawai/karyawan/buruh
[5] Pekerja bebas di pertanian dan non pertanian
[6] Pekerja keluarga/tidak dibayar
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
319. Jaminan kesehatan apa yang dimilki
Question Type
Loading image…
[1] BPJS Kesehatan penerima bantuan iuran (PBI)
[2] BPJS Kesehatan non-PBI/Mandiri
[3] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320. Dalam setahun terakhir, apakah mengalami penyakit kronis.
Question Type
Loading image…
[1] Ya,
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320.b. Jika Jawaban 320 [1] Ya, sebutkan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
321. (Untuk usia 0-4 tahun) Bagaimana kondisi gizi anak dari pemeriksaan 3 bulan terakhir di posyandu/puskesmas/rumah sakit dengan mengacu pada catatan/buku kontrol
Question Type
Loading image…
[1] Kurang gizi
[2] Stunting
[3] Tidak ada catatan
[4] Tidak tahu
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Apakah mengalami disabilitas
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Jika mengalami disabilitas, disabilitas apa yang diderita oleh nama
Question Type
Loading image…
[1] Tunanetra (buta)
[2] Tunarungu (tuli)
[3] Tunawicara (bisu)
[4] Tunarungu-wicara (tuli-bisu)
[5] Tunadaksa (cacat tubuh)
[6] Tunagrahita (cacat mental)
[7] Cacat ganda (fisik dan mental)
[8] Tunanetra dan Tunadaksa
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Pra submisi
Question Type
Loading image…
Lanjutkan
Selesai
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 5 of 8
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
301. Nomor Urut Anggota Keluarga
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
302. Nama anggota keluarga
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
304. Apakah berdomisili/bertempat tinggal disini
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
307. Jenis kelamin
Question Type
Loading image…
1.
[1] Laki-laki
2.
[2] Perempuan
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
308. Status perkawinan
Question Type
Loading image…
[1] Belum kawin
[2] Kawin
[3] Cerai Hidup
[4] Cerai Mati
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
310. Suku bangsa
Question Type
Loading image…
[1] Jawa
[2] Madura
[3] Sunda
[4] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
311. Apakah (nama) bersekolah (termasuk mengikuti program paket A/B/C)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Tidak/belum pernah sekolah
2.
[2] Masih sekolah
3.
[3] Tidak bersekolah lagi
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
312. Apa jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diikuti (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
313. Apa tingkat/kelas tertinggi yang sedang/pernah diduduki (nama)
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
314. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
[5] Tidak punya ijazah SD
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
315. Apakah seminggu lalu bekerja/membantu melakukan pekerjaan setidaknya 1 jam
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak => Lanjut 319
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
316. Jika bekerja apakah pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Aparatur Sipil Negara (PNS/P3K)
[2] Tentara Nasional Indonesia (TNI)
[3] Kepolisian RI (POLRI)
[4] Perdaganngan
[5] Petani
[6] Peternak
[7] Nelayan/Perikanan
[8] Buruh pabrik/industri
[9] Guru/dosen
[10] Tukang kayu/tukang batu
[11] Tukang jahit
[12] Dokter
[13] Bidan/perawat/tenaga kesehatan
[14] Sopir/tukang ojek
[15] salon/tukang cukur
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
317. Jika bekerja, apakah lapangan pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Pertanian tanama padi dan palawija
[2] Hortikultura
[3] Perkebunan
[4] Perikanan
[5] Peternakan
[6] Kehutanan
[7] Pertambangan dan penggalian
[8] Industri pengolahan
[9] Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin
[10] Pengelolaan air, air limbah, daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi
[11] Konstruksi
[12] Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan perawatan mobil
[13] Pengangkutan dan pergudangan
[14] Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan dan minum
[15] Informasi dan komunikasi
[16] Aktivitas keuangan dan asuransi
[17] Real estate
[18] Aktivitas profesional, ilmiah dan teknis
[19] Aktivitas penyewaan dan sewa guna hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan, penunjang usaha lainnya
[20] Administrasi pemerintah, pertahanan dan jaminan sosial wajib
[21] Pendidikan
[22] Aktivitas kesehatan manusia dan sosial
[23] Kesenian, hiburan dan rekreasi
[24] Aktivitas jasa lainnya
[25] Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
[26] Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
318. Apakah status pekerjaan utama responden
Question Type
Loading image…
[1] Berusaha sendiri
[2] Berusaha dibantu buruh tidak tetap/pekerja keluarga/tidak dibayar
[3] Berusaha dibantu buruh tetap dan dibayar
[4] Pegawai/karyawan/buruh
[5] Pekerja bebas di pertanian dan non pertanian
[6] Pekerja keluarga/tidak dibayar
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
319. Jaminan kesehatan apa yang dimilki
Question Type
Loading image…
[1] BPJS Kesehatan penerima bantuan iuran (PBI)
[2] BPJS Kesehatan non-PBI/Mandiri
[3] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320. Dalam setahun terakhir, apakah mengalami penyakit kronis.
Question Type
Loading image…
[1] Ya,
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320.b. Jika Jawaban 320 [1] Ya, sebutkan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
321. (Untuk usia 0-4 tahun) Bagaimana kondisi gizi anak dari pemeriksaan 3 bulan terakhir di posyandu/puskesmas/rumah sakit dengan mengacu pada catatan/buku kontrol
Question Type
Loading image…
[1] Kurang gizi
[2] Stunting
[3] Tidak ada catatan
[4] Tidak tahu
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Apakah mengalami disabilitas
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Jika mengalami disabilitas, disabilitas apa yang diderita oleh nama
Question Type
Loading image…
[1] Tunanetra (buta)
[2] Tunarungu (tuli)
[3] Tunawicara (bisu)
[4] Tunarungu-wicara (tuli-bisu)
[5] Tunadaksa (cacat tubuh)
[6] Tunagrahita (cacat mental)
[7] Cacat ganda (fisik dan mental)
[8] Tunanetra dan Tunadaksa
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Pra submisi
Question Type
Loading image…
Lanjutkan
Selesai
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 6 of 8
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
301. Nomor Urut Anggota Keluarga
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
302. Nama anggota keluarga
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
304. Apakah berdomisili/bertempat tinggal disini
Question Type
Loading image…
[1] Ya
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
307. Jenis kelamin
Question Type
Loading image…
1.
[1] Laki-laki
2.
[2] Perempuan
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
308. Status perkawinan
Question Type
Loading image…
[1] Belum kawin
[2] Kawin
[3] Cerai Hidup
[4] Cerai Mati
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
310. Suku bangsa
Question Type
Loading image…
[1] Jawa
[2] Madura
[3] Sunda
[4] Lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
311. Apakah (nama) bersekolah (termasuk mengikuti program paket A/B/C)
Question Type
Loading image…
1.
[1] Tidak/belum pernah sekolah
2.
[2] Masih sekolah
3.
[3] Tidak bersekolah lagi
4.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
312. Apa jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diikuti (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
313. Apa tingkat/kelas tertinggi yang sedang/pernah diduduki (nama)
Question Type
Loading image…
to
1
Label (optional)
8
Label (optional)
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
314. Apa ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Paket A/SD/SDLB/MI/SPM/PDF Ula
[2] Paket B/SMPLB/SMP/MTs/SPM/PDF Wustha
[3] Paket C/SMALB/SMA/MA/SMK/MAK/SPM/PDF Ulya
[4] PT (D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3
[5] Tidak punya ijazah SD
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
315. Apakah seminggu lalu bekerja/membantu melakukan pekerjaan setidaknya 1 jam
Question Type
Loading image…
1.
[1] Ya
2.
[2] Tidak => Lanjut 319
3.
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
316. Jika bekerja apakah pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Aparatur Sipil Negara (PNS/P3K)
[2] Tentara Nasional Indonesia (TNI)
[3] Kepolisian RI (POLRI)
[4] Perdaganngan
[5] Petani
[6] Peternak
[7] Nelayan/Perikanan
[8] Buruh pabrik/industri
[9] Guru/dosen
[10] Tukang kayu/tukang batu
[11] Tukang jahit
[12] Dokter
[13] Bidan/perawat/tenaga kesehatan
[14] Sopir/tukang ojek
[15] salon/tukang cukur
Other:
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
317. Jika bekerja, apakah lapangan pekerjaan utama (nama)
Question Type
Loading image…
[1] Pertanian tanama padi dan palawija
[2] Hortikultura
[3] Perkebunan
[4] Perikanan
[5] Peternakan
[6] Kehutanan
[7] Pertambangan dan penggalian
[8] Industri pengolahan
[9] Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin
[10] Pengelolaan air, air limbah, daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi
[11] Konstruksi
[12] Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan perawatan mobil
[13] Pengangkutan dan pergudangan
[14] Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan dan minum
[15] Informasi dan komunikasi
[16] Aktivitas keuangan dan asuransi
[17] Real estate
[18] Aktivitas profesional, ilmiah dan teknis
[19] Aktivitas penyewaan dan sewa guna hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan, penunjang usaha lainnya
[20] Administrasi pemerintah, pertahanan dan jaminan sosial wajib
[21] Pendidikan
[22] Aktivitas kesehatan manusia dan sosial
[23] Kesenian, hiburan dan rekreasi
[24] Aktivitas jasa lainnya
[25] Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
[26] Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
318. Apakah status pekerjaan utama responden
Question Type
Loading image…
[1] Berusaha sendiri
[2] Berusaha dibantu buruh tidak tetap/pekerja keluarga/tidak dibayar
[3] Berusaha dibantu buruh tetap dan dibayar
[4] Pegawai/karyawan/buruh
[5] Pekerja bebas di pertanian dan non pertanian
[6] Pekerja keluarga/tidak dibayar
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
319. Jaminan kesehatan apa yang dimilki
Question Type
Loading image…
[1] BPJS Kesehatan penerima bantuan iuran (PBI)
[2] BPJS Kesehatan non-PBI/Mandiri
[3] Tidak punya
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320. Dalam setahun terakhir, apakah mengalami penyakit kronis.
Question Type
Loading image…
[1] Ya,
[2] Tidak
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
320.b. Jika Jawaban 320 [1] Ya, sebutkan
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
321. (Untuk usia 0-4 tahun) Bagaimana kondisi gizi anak dari pemeriksaan 3 bulan terakhir di posyandu/puskesmas/rumah sakit dengan mengacu pada catatan/buku kontrol
Question Type
Loading image…
[1] Kurang gizi
[2] Stunting
[3] Tidak ada catatan
[4] Tidak tahu
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
322. Apakah mengalami disabilitas
Question Type
Loading image…