Request edit access
Pendaftaran Oksigen untuk Warga
OKSIGEN UNTUK WARGA
Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia

Kami mengelola:
- 277 tabung oksigen ukuran 1 m3,
- 28 tabung ukuran 1,5 m3,
- 63 tabung ukuran 6m3 dan
- 9 oxygen concentrator 5 lpm
- 25 oxygen concentrator 10 lpm

yang dapat dipinjam selama maksimal 7 hari BAGI PASIEN COVID-19 di
JABODETABEK
CILEGON
SERANG
INDRAMAYU
CIREBON
MAJALENGKA
KUNINGAN
GARUT
MAGETAN
NGANJUK
JOMBANG
BANDAR LAMPUNG DAN SEKITARNYA
PALEMBANG DAN SEKITARNYA
PALU DAN SEKITARNYA
BINJAI DAN SEKITARNYA

GRATIS

CARANYA:
1. Sila isi formulir berikut
2. Tunggu Tim Relawan menghubungi via WhatsApp/Telepon
3. Isi Surat Pernyataan yang akan diberikan tim relawan
4. Siapkan materai Rp 10.000,- untuk pernyataan peminjaman

Anda juga dapat mendaftarkan tes swab antigen gratis, minimal 25 orang di lingkungan Anda dalam rangka pelacakan (tracing). Koordinasikan dengan RT/RW setempat untuk keperluan ini.

SANGKALAN:
- Tim relawan kami bukan petugas kesehatan, sehingga tidak memiliki kapasitas menangani pasien.
- Tabung kami tidak hanya berasal dari pembelian, namun juga donasi dan pinjaman. Mohon peminjam menjaga agar tabung tetap layak pakai untuk peminjam selanjutnya.
- Tes Antigen gratis bertujuan untuk membantu Pemerintah meningkatkan angka TRACING kepada kontak erat Anda, kami tidak melayani tes untuk keperluan pribadi.

Cek info terbaru via IG Stories @sejutates

--------------------------------------
Sukarelawan dan tenaga kesehatan kami tidak dibolehkan menerima apapun dari Anda. Bila Anda berniat berkontribusi (infaq) secara sukarela hanya dapat dilakukan dengan cara transfer ke:

Perkumpulan Gerakan Indonesia Kita
Bank Mandiri Cabang Matraman
Nomor rekening: 0060088997725

Bukti transfer dikirim ke WA Anna Hape 0818714780
-------------------------------------

Sekretariat:
d/a Gerakan Indonesia Kita
Gedung Komunitas Utan Kayu
Jalan Utan Kayu No. 68H, Jakarta Timur 13120

Hotline:
081234515107
081234515108

Didukung oleh Gerakan Indonesia Kita (GITA), Gerakan Pakai Masker dan Komunitas Utan Kayu
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama lengkap peminjam *
Nama penangung jawab peminjaman
Nomor ponsel *
Tuliskan nomor ponsel yang Anda gunakan untuk WhatsApp atau Telegram
Nomor ponsel lain *
Bisa nomor ponsel anggota keluarga
Alamat lengkap *
Tuliskan dengan benar, sertakan koma sebagai pemisah dan kurangi singkatan, misal: Kompleks AURI, Jalan xxxx, RT xx, RW xx, No. xx, Kelurahan xxx, Kecamatan xxx, Kotamadya xxx
Nama lengkap pasien *
Usia (isi angka saja) *
Tes yang dilakukan *
Tanggal tes
MM
/
DD
/
YYYY
Hasil tes *
Harap siapkan foto kopinya dan tunjukkan aslinya.
Saturasi oksigen saat ini (isi angka saja)
Suhu tubuh saat ini (isi angka saja)
Tempat isolasi *
Bila di apartemen atau hotel, pastikan unit dan nomor kamar dicantumkan.
Apakah Anda atau keluarga Anda mengetahui cara penggunaan tabung oksigen? *
Apakah Anda mengetahui dosis penggunaan oksigen? *
Bila persediaan tabung siap pakai kami HABIS, apakah Anda berkenan meminjam tabung tanpa regulator? *
Tes Antigen
Bagi keluarga pasien dan lingkungan tempat tinggal, serta kontak erat
Apakah Anda ingin tim nakes kami melakukan tes antigen? *
Bila YA, berapa jumlah yang akan mengikuti tes? *
Minimal 25 orang untuk memastikan kondisi orang di sekitar pasien. (Tulis 0 bila jawaban TIDAK)
(Mohon koordinasikan dengan RT/RW tempat Anda tinggal untuk pelaksanaan tes Antigen).
Sebelum Anda mengirimkan formulir ini, mohon baca ketentuan berikut yang dokumen lengkapnya akan diberikan oleh relawan kami, untuk Anda tanda tangani di atas materai Rp 10.000,- (mohon sediakan materainya):
1. Peminjam mengerti sepenuhnya petunjuk pemakaian perangkat oksigen yang dipinjam;
2. Peminjam telah memeriksa dan menerima baik kondisi dan fungsi peralatan oksigen sebagaimana adanya;
3. Peminjam bertanggung jawab penuh menjaga kondisi kelaikan pakai peralatan oksigen berikut dengan tabung dan perangkat pernafasannya;
4. Peminjam wajib mengembalikan peralatan oksigen kepada Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia di lokasi asal pengambilan peralatan dalam waktu sebagaimana dimaksud dalam dokumen ini dalam kondisi yang sama dengan kondisi saat awal peminjaman;
5. Peminjam bersedia mengganti sepenuhnya biaya yang timbul bila terjadi kerusakan yang menyebabkan tabung tak dapat berfungsi seperti pada saat awal peminjaman;
6. Peminjam bertanggung jawab untuk menyediakan pengganti alat pernafasan yang diperlukan atau isi ulang oksigen bagi penderita penyakit Covid-19 dalam masa pemakaian untuk digunakan bagi pasien, atau setelah jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender lampau dan peralatan dikembalikan kepada Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia;
7. Peminjam menyetujui bahwa Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia adalah inisiatif kelompok masyarakat dan gerakan sosial yang semata bertujuan membantu masyarakat yang membutuhkan dengan memberi pinjaman perangkat oksigen dan bukan merupakan pemberi jasa fasilitas kesehatan atau bentuk organisasi atau usaha apa pun, dan karenanya tidak bertanggung jawab atas: (a) kondisi dan berfungsi tidaknya peralatan oksigen yang dipinjamkan; (b) keberhasilan peralatan oksigen dalam menyelamatkan dan/atau menyembuhkan pasien;
8. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Peminjam, untuk diri sendiri maupun atas nama pasien dan/atau keluarganya dan/atau pihak yang terkait manapun dengan ini menyatakan membebaskan dan melepaskan Gerakan Solidaritas Sejuta Tes Antigen untuk Indonesia dan wakil-wakil dan anggota-anggotanya dari akibat dan konsekuensi hukum apa pun yang mungkin timbul dari peminjaman dan penggunaan perawatan oksigen ini termasuk biaya, kerugian, atau kehilangan serta akibat lain apa pun juga, tanpa ada satu pun yang dikecualikan.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy