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埼玉県新人戦大会ボート競技（2019.9）
すべての項目にお答えください。
選択肢以外での質問事項や伝達事項等は「備考」欄に入力するか、公文書記載の連絡先までお願い致します。
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氏名（ふりがな）
会員番号 *
所属施設 *
所属士会 *
経験年数 *
「○年目」とご記載ください。
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
応急処置資格の有無（2019年度） *
日本赤十字社や消防署、国際救命救急協会、MFA JAPAN　等
埼玉県理学療法士会で行なっているスポーツ理学療法技能検定の認定の有無 *
2018年から埼玉県理学療法士会で開催しているスポーツ理学療法を実践するための研修会を受講し、技能検定試験に合格することで認定を受けることが出来ます。
新プロ修了の有無 *
埼玉県士会スポリハ活動歴（複数回答可） *
Required
参加可能日（複数回答可） *
Required
事前会議（9月5日）参加の可否 *
メールアドレス *
自宅の最寄り駅 *
交通費支給に際し必要となりますので、ご記入ください。
所属施設へ依頼文が必要ですか *
依頼文が必要な方のみ宛先を記入してください（正式な名称でお願い致します）
例：　□□病院院長○○、リハビリテーション科科長○○、　など役職も記入してください。
その他
ご意見やご要望、伝達事項等なにかあればご記入ください。
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