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R.4年度インフルエンザワクチン予約(柿島医院)
今年度の予約は終了となりました。
変更等のご連絡は電話でお願いいたします。

柿島医院
〒140-0014 東京都品川区大井3-12-10 パレスハーゼル1階 03-3775-5171
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※18歳未満の場合は必ずご記入下さい
保護者等の電話番号 
※18歳未満の場合は必ずご記入下さい
接種回数について
※13歳未満の方のみ
すでに予約済であるが、日程変更の希望で再送信した場合はこちらにチェックしてください
その他、ご要望などあれば記載してください
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