Анонімна анкета
Шановний добродію (батьку/мати/опікуне)!

Просимо Вас заповнити цей опитувальник в рамках дослідження ГО ЕЛЕОС щодо рівня забезпеченості важко-, невиліковно хворого та його родини певними ресурсами (медичні, соціальні послуги, психологічна та духовна підтримка тощо). Ми високо цінуємо Вашу думку (батьків та опікунів) і сподіваємось, що Ви знайдете час, щоб заповнити цю анкету.

Цілі опитування:
Наразі в нашому Одеському регіоні ми спостерігаємо гуманітарну кризу. Так ми визначаємо стан сфери охорони здоров'я та соціального захисту паліативних пацієнтів (важко - та невиліковнохворих) за результатами аналітичного дослідження, проведеного фахівцями ГО ЕЛЕОС у 2016 році за підтримки МФ "Відродження".
На 01.01.2016 року в Одеському регіоні нараховується близько 28 000 осіб, яких ми ідентифікуємо як паліативних пацієнтів за критеріями Всесвітньої організації охорони здоров'я. В той же час, в Одеській області не існує жодного паліативного відділення, хоспісу, респісу, виїзної служби тощо. Ба більше, не існує Програми розвитку паліативної допомоги цим нужденним категоріям населення. Про локальні протоколи, маршрути пацієнта для певних лікувальних закладів говорити й поготів не можна.
Незважаючи на це, ми не залишаємо надії на позитивні зміни у сфері дотримання прав людини даної категорії населення нашої громади. При цьому, наші сподівання мають спиратися на якомога точні та вичерпні статистичні дані щодо якості життя даних категорій населення. Власне, для цього ми й розробили цю анкету.

Цільова аудиторія нашого опитування - це мешканці Одеської області, а саме:
- важко-, невиліковно хворі та вмираючі різного віку, в тому числі, інваліди, діти-інваліди, діти-інваліди підгрупи А,
- члени їхніх родин.

Добровільна участь і конфіденційність:
Участь в опитуванні є добровільною. Вся зібрана інформація буде конфіденційною. Ми не надаватимемо жодної інформації, яка ідентифікує Вас особисто, нікому за межами дослідницької групи.

Тривалість інтерв’ю: близько 10 хвилин.

Інформація: +380 97 465 96 23, eleos.odesa@gmail.com

Email address *
Хто Ви? *
Важко / невиліковно хворий
Я батько / мати, син / дочка, рідний брат / сестра хворого
Я родич хворого (двоюрідний брат / сестра, дядько / тітка тощо)
Заповнюю за мого знайомого / друга
Ряд 1
Якого Ви віку (повних років)? *
Your answer
Ваша стать *
чол
жін
В якому населеному пункті Ви мешкаєте? *
село, смт
місто
Вкажіть, будь ласка, рівень доходів Вашої родини, грн. *
до 5000
до 10000
до 30000
до 50000
Ряд 1
Чи отримує Ваша родина субсидію *
Required
Email address *
Інформація про хворого
Опишіть коротко основний діагноз хворого (не більше 10 слів, обов'язково вказати статус дитини-інваліда, підгрупа А, учасник АТО тощо) *
Your answer
Вік хворого, років *
до 7
7 - 12
12 - 18
19 - 39
40 - 59
60 і більше
Ряд 1
Стать хворого *
чол
жін
Чи перебуває хворий на обліку ? *
Required
Email address *
Інформація про ресурси
Чи отримуєте Ви соціальну допомогу (послуги)? *
Required
Яка вартість соціальних послуг, які Ви самостійно сплатили за останній рік? Соціальні послуги для осіб з інвалідністю, малозабезпечених, напр.: забезпечення санаторно-курортними путівками осіб з інвалідністю, забезпечення автомобілями, спец. пристроями та обладнанням, медичними препаратами тощо. *
нічого
до 1000
1000 - 3000
3000 - 10000
понад 10000
Рядок 1
Чи отримуєте Ви безоплатну медичну допомогу (послуги)? *
Required
Яка вартість медичних послуг, які Ви самостійно сплатили за останній рік, грн.? *
до 1000
до 30000
до 50000
понад 50000
Ряд 1
Чи отримуєте Ви безоплатну психологічну допомогу? *
Required
Яка вартість психологічних послуг, які Ви самостійно сплатили за останній рік, грн.? Психологічні послуги - психодіагностика, психологічне консультування, психотерапія, психокорекція. *
нічого
до 1000
до 5000
понад 10000
Ряд 1
Чи отримуєте Ви (Ваша родина) безоплатну педагогічну допомогу (послуги)? *
Required
Яка вартість педагогічних послуг, які Ви самостійно сплатили за останній рік, грн.? *
нічого
до 1000
до 3000
до 10000
до 30000
30000 і більше
Ряд 1
Чи отримуєте Ви духовну підтримку? *
Required
Email address *
Потреби
Що Вам найбільше бракує для підвищення якості життя хворого ? *
Чи Ви вчасно та у повному обсязі поінформовані про потреби хворого та Ваші можливості підвищити якість його (а також Вашої сім'ї) життя ? *
Так, мене вчасно поінформовано лікарем (соціальним працівником, психологом, юристом) про можливості (лікування, реабілітація, послуги), які мені стали в нагоді
Потрібну мені інформацію я сам отримав від друзів, знайомих
Мені повідомили необхідну (корисну) інформацію випадково
Мене ніхто не повідомив, та через це я не зміг (ла) оформити пенсію (пільгу, субсидію тощо)
інше
Рядок 1
Чи є у Вас потреба у вчасному інформуванні щодо питань з підвищення якості життя хворого (а також Вашої сім'ї) від: *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms