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お客様質問票
以下の質問にお答えください。
※こちらにご記入いただいた内容は、お客様とヘルスコーチの間のみ共有させていただき、第3者に開示、提供は致しません。

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体重について変えたいと思いますか？　 *
体重について変えたいと思う理由はなぜですか？ *
配偶者／パートナー *
結婚について *
子供 *
子供さんは何人ですか？ご年齢もお願いします。 *
ペット *
ペットの種類は？ *
職業 *
就労時間 (時間／週) *
母親は現在／生前、健康ですか？ *
「いいえ」と書かれた場合、具体的に書いてください。 *
父親は現在／生前、健康ですか？ *
「いいえ」と書かれた場合、具体的に書いてください。 *
夜よく眠れていますか？ *
　睡眠時間：（時間) *
睡眠中に目が覚めますか？ *
「はい」の場合、理由と頻度を書いてください。 *
今までに大きな病気、手術をしたことがありますか？ *
「はい」の場合、具体的に教えて下さい。 *
今、病院に通院中、または治療を受けていますか？ *
「はい」の場合、具体的に教えてください。 *
今、身体や心の状態で気になることはありますか？ *
「はい」の場合、具体的にお願いします *
便通はいかがですか？ *
アレルギーや過敏症はありますか？ *
「はい」の場合、具体的に書いてください。 *
生理は順調ですか？ *
生理に伴う痛みや他の症状はありますか？ *
閉経されましたか？ *
閉経された年齢を教えてください。 *
更年期が近い、あるいは入ったと感じますか？ *
「はい」の場合、具体的にどのような症状ですか？ *
現在、薬やサプリメントを服用していますか？ *
「はい」の場合、具体的な種類、理由を書いてください。 *
悩みの相談をする人やヘルパー、カウンセラー、セラピスト、信仰などお持ちですか？ *
運動をする機会はありますか？ *
「はい」の場合、どんな運動をどのくらいの頻度ですか？ *
子どもの頃、朝食によく食べていたものを記載してください。　 *
子どもの頃、昼食によく食べていたものを記載してください。　 *
子どもの頃、夕食によく食べていたものを記載してください。　 *
子どもの頃、間食によく食べていたものを記載してください。 *
最近、朝食によく食べているものを記載してください。 *
最近、昼食によく食べているものを記載してください。 *
最近、夕食によく食べているものを記載してください。 *
最近、間食によく食べているものを記載してください。 *
ご家族や友人はあなたの食生活や生活習慣を変えることに対してサポートしてくれますか？ *
家で料理を作りますか？ *
1ヶ月のうち、何％くらい家で料理を作って食べますか？ *
家で料理を作らない場合は、どのようにしていますか？ *
嗜好品について：（砂糖、コーヒー、タバコ、お酒など）(具体的に) *
あなたの健康について一番重要なことは何ですか？ *
その他伝えておきたいこと、心配なことがございますか？
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