Request edit access
PELANA
Pemeriksaan Lansia Secara Sederhana di Rumah
UPT Puskesmas Cinambo
Dinas Kesehatan Kota Bandung
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Nama Lansia *
2. NIK Lansia *
3. Jenis Kelamin *
4. Tempat Lahir *
5. Usia *
6. Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
7. Alamat *
Rt *
Rw *
Kelurahan *
8. No  Telp/HP yang dapat dihubungi
 *
Nomor yang dicantumkan akan dihubungi jika perlu tindak lanjut dari Puskesmas.
9. Adakah pengasuh / caregiver lansia?
Clear selection
10. Bila jawaban ya. Apa hubungan pengasuh / caregiver dengan lansia?
Clear selection
11. Puskesmas yang melakukan pembinaan
 *
12. Apakah sudah melakukan pemeriksaan secara rutin? *
Rutin
Tidak Rutin
Tekanan Darah (sebulan sekali)
Gula Darah (setahun sekali)
Kolesterol (setahun sekali)
Kuesioner Gangguan Mental Emosional (setahun sekali)
13. Apabila sudah melakukan pemeriksaan, sebutkan hasil pemeriksaan terakhir:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms