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NEAR Membership Application Form
APPLICANT DETAILS
Email address *
Type of NEAR membership applied for: (please tick one of the boxes)/Type de demande d'adhésion à NEAR : (veuillez cocher une des cases)/Tipo de membresía NEAR a la que se postula (marque una de las casillas):
Organisation Name/Nom de l'organisation/Nombre de la organización
Organisational Information
Postal Address/Adresse postale/Dirección postal:
Telephone/Téléphone/Teléfono
Email/Correo electrónico
Website/Site Web/Sitio web
Other contacts/media details (Skype, Facebook, etc)/Autres coordonnées/réseaux sociaux (Skype, Facebook, etc.)/Otros detalles de contacto o red social (Skype, Facebook, etc)
Primary Contact Person
This person will receive all correspondence from NEAR and is responsible for dissemination within your organization. If you wish to nominate additions primary contacts, please contact NEAR at membership@near.ngo
Name/Nom/Nombre
Title-Position/Titre-Fonction/Título-Puesto
Postal Address (if different from organisation)/Adresse postale (si différente de l'adresse de l'organisation)/Dirección postal (si es distinta a la de la organización):
Telephone/Téléphone/Teléfono
Mobile/Téléphone portable/Teléfono móvil
Email/Correo electrónico
Other contact details (SKYPE, Facebook, etc.)/Autres coordonnées (Skype, Facebook, etc.)/Otros detalles de contacto o red social (Skype, Facebook, etc):
Financial Contact Person
This person will receive invoice for the payment of membership dues and will be contacted for any membership dues issues. If you wish to nominate additional contacts, please contact NEAR at membership@near.ngo
Name/Nom/Nombre
Title-Position/Titre-Fonction/Título-Puesto
Postal Address (if different from organization)/Adresse postale (si différente de l'adresse de l'organisation)/Dirección postal (si es distinta a la de la organización)
Telephone/Téléphone/Teléfono
Mobile/Téléphone portable/Teléfono móvil
Email/Correo electrónico
Other contact details (SKYPE, Facebook, etc.)/Autres coordonnées (Skype, Facebook, etc.)/Otros detalles de contacto o red social (Skype, Facebook, etc):
Head of Organization
Please indicate the name of the Head of the organization (CEO/Executive Director etc). This person will only be contacted for matters of the highest importance. (Please complete this section even if the person is the same as the contacts entered above)
Name/Nom/Nombre
Title-Position/Titre-Fonction/Título-Puesto
Postal Address (if different from organization)/Adresse postale (si différente de l'adresse de l'organisation)/Dirección postal (si es distinta a la de la organización)
Telephone/Téléphone/Teléfono
Mobile/Téléphone portable/Teléfono móvil
E-mail/Correo Electrónico
Other contact details (SKYPE, Facebook, etc.)/Autres coordonnées (Skype, Facebook, etc.)/Otros detalles de contacto o red social (Skype, Facebook, etc):
References
Reference 1. From a NEAR member or other networks, donors, partners, NGO/Not For Profit Coordination bodies etc.
Organization Name/Nom de l'organisation/Nombre de la Organización
Contact Person/Personne à contacter/Persona de contacto
Title-Position/Titre-Fonction/Título-Puesto
Postal Address/Adresse postale/Dirección postal
Telephone/Téléphone/Teléfono
Email/Correo electrónico
Mobile/Téléphone portable/Teléfono móvil
Other contact details (SKYPE, Facebook, etc.)/Autres coordonnées (Skype, Facebook, etc.)/Otros detalles de contacto o red social (Skype, Facebook, etc):
References
Reference 2. From a community you serve/beneficiary - a track record showing excellent working relations with or within the community
Organization Name/Nom de l'organisation/Nombre de la Organización
Contact Person/Personne à contacter/Persona de contacto
Title-Position/Titre-Fonction/Título-Puesto
Postal Address/Adresse postale/Dirección postal
Telephone/Téléphone/Teléfono
Mobile/Téléphone portable/Teléfono
Email/Correo electrónico
Other contact details (SKYPE, Facebook, etc.)/Autres coordonnées (Skype, Facebook, etc.)/Otros detalles de contacto o red social (Skype, Facebook, etc):
Information about your organization
Is your organization a not-for-profit entity which conforms with the law of the State your country?/Votre organisation est-elle une entité qui respecte la loi de l'État que vous représentez ? /¿Es su organización una entidad sin fines de lucro conforme a las leyes de su país?   
Does your organization have a transparent, accountable and representative governance structure?(deemed to mean that the statues/articles/regulations/bylaws and other constitutive institutional instruments for a governance structure that affords the members of the organization fair and adequate participation in the activities and governance of the organization). /Votre organisation a-t-elle une structure de gouvernance transparente, responsable et représentative ?(signifie que les statuts/articles/règlements et autres actes constitutifs institutionnels d’une structure de gouvernance qui permet aux membres de l’organisation de participer de façon équitable et adéquate aux activités et à la gouvernance de l’organisation)./¿Su organización tiene una estructura de gobierno transparente, responsable y representativa?(Se refiere a que los estatutos, artículos, normas, reglamentos y demás instrumentos institucionales constitutivos para una estructura de gobierno, le permiten a los miembros de la organización una participación justa y adecuada en las actividades y en la dirección de la organización).  
Does your organization have a board that is autonomous and independent? (deemed to mean a board whose decision-making processes adhere to the provisions contained in the statues/articles/regulations/by-laws and other constitutive institutional instruments, and are not controlled or unduly influenced through financial or other pressures exerted by government agencies or public or private entities)./Votre organisation a-t-elle un conseil d'administration autonome et indépendant ? (signifie un conseil dont les processus décisionnels respectent les dispositions des statuts, articles, règlements et autres actes institutionnels constitutifs, et ne sont pas contrôlés ou indûment influencés par des pressions financières ou autres exercées par des organismes gouvernementaux ou des entités publiques ou privées)./¿Su organización tiene una junta directiva autónoma e independiente? (Se refiere a una junta directiva cuyo proceso de toma de decisiones adhiere a las disposiciones de los estatutos, artículos, normas, reglamentos y demás instrumentos institucionales constitutivos y no son controlados o excesivamente influenciados por presiones financieras u otro tipo de presiones ejercidas por agencias gubernamentales o entidades públicas o privadas).
List the countries in which your organization has activities/Indiquez les pays dans lesquels votre organisation exerce des activités/Mencione los países donde su organización tiene actividades:
List the countries in which your organizations has country offices reporting back to headquarters(out posted or country offices means that the organization must have registered or proved activities in at least one State/country which is different from where the main office or headquarters is located. Out posted staff based in partner organizations cannot be considered as such)/Indiquez les pays dans lesquels votre organisation a des bureaux de pays qui rendent compte au siège (bureaux extérieurs ou bureaux de pays signifie que l’organisation doit avoir des activités enregistrées ou prouvées dans au moins un État/pays différent de celui où se trouve le bureau principal ou le siège.  Le personnel détaché dans les organisations partenaires ne peut être considéré comme tel)/Mencione los países donde su organización tiene oficinas locales que reportan a la sede central (se entiende por oficinas adscriptas o locales aquellas que la organización ha registrado o probado que tiene actividades en al menos un estado o país diferente de donde se encuentra ubicada su sede central.  El personal ubicado en organizaciones asociadas en el extranjero no puede considerarse como tal)
Reported income in last 2 financial years:E.g.: USD 99,000 and under OR USD50,000 and under etc./Revenu déclaré au cours des deux derniers exercices : p. ex. 99 000 dollars et moins OU 50 000 dollars et moins, etc./Ingresos declarados de los últimos dos años financieros: por ejemplo, U$S 99.000 o menos o U$S 50.000 o menos, etc.
Map your activities against NEAR’s four focus areas which it aims to have an impact on:(please tick one of the boxes)/Définissez vos activités en fonction des quatre domaines d’intérêt de NEAR sur lesquels l’organisation cherche à avoir un impact : (veuillez cocher une des cases)/Compare sus actividades con las cuatro áreas de focalización de NEAR que apuntan a tener un impacto en: (por favor, marque una de las opciones)
State briefly reason for joining NEAR (e.g. to share knowledge/to network/establish partnerships etc(Maximum 50 words)/Indiquez brièvement la raison pour laquelle vous souhaitez devenir membre de NEAR (p. ex. pour échanger des connaissances/établir des réseaux relationnels/créer des partenariats, etc.) (maximum de 50 mots)/Desarrolle brevemente su motivo para unirse a NEAR (por ejemplo, compartir conocimientos, establecer contactos, crear asociaciones, etc. Máximo 50 palabras).
Authorization
On behalf of (name of organization), I hereby confirm that the information contained in this application is correct and confirm our application for NEAR membership. (name of organization) shares and supports the objectives of NEAR.
Name/Nom/Nombre
Title-Position/Titre-Fonction/Título-Puesto
Signature/Firma
Place/Lieu/Lugar
Date/Fecha
MM
/
DD
/
YYYY
Application Checklist
Please upload the below documents
Application Form completed and signed/Formulaire de demande dûment rempli et signé/Formulario de solicitud, completo y firmado
Statutes, constitution, Statutes or Articles of Incorporation, Articles of Association or similar document /Statuts, constitution, statut constitutif ou tout autre document statutaire de l'organisation/Estatutos, constitución, Acta de constitución o documento similar 
Staff Code of Conduct /Code de conduite du personnel/Código de Conducta para el personal 
Proof of NGO legal status OR activity report of at least 2 to /3 years of operation activities in the humanitarian/development sector /Éléments prouvant le statut juridique de l'ONG OU des preuves qu'elle a mené des opérations dans le secteur humanitaire ou de développement pendant deux à trois ans minimum/Prueba de la situación jurídica de la ONG o informe de actividad operativa de al menos 2 a 3 años en el sector humanitario, de desarrollo 
2 most recent annual reports and audited financial statements, including sources of income and current donors/Deux derniers rapports annuels et états financiers vérifiés de l'organisation, détaillant notamment les sources de revenus et énumérant les donateurs actuels/Últimos 2 informes anuales y estados financieros auditados, incluidas las fuentes de ingresos y los donantes actuales
Names of Board of Directors, Trustees or equivalent/Noms des membres du conseil d’administration, des administrateurs ou d'autres titres équivalents/Nombres de los Directores que conforman la Junta Directiva, Fideicomisarios o equivalente
Confirmation, via the application process, that the organisation or entity commits to the NEAR vision, mission and values/Confirmation, donnée lors du processus d'adhésion, que l'organisation ou l'entité s'engage à se conformer à la vision, à la mission et aux valeurs de NEAR/Confirmación, a través del proceso de solicitud, de que la organización o entidad se compromete con la visión, misión y valores de NEAR
At least two (2) references/Au moins deux (2) recommandations/Al menos dos (2) referencias
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