Request edit access
KAN VE VÜCUT SIVILARININ SIÇRAMASINA MARUZ KALAN ÇALIŞAN BİLDİRİM FORMU
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Olayın olduğu Tarih  Saat *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Görevi *
Maruz Kalmaya Neden Olan Sıvı *
Olayın Meydana Geldiği Yer *
Maruz Kalan Vücüt Bölgesi *
Maruz Kalmaya Neden Olan Sıvı Enfekte mi  ? *
Required
Maruz Kalınan Sıvı Enfekte ise Hastanın Kan yoluyla Bulan Bir Hastalığı Var mı ?
Olay Esnasında Kişisel Ekipman Kullanıyormuydunuz ? *
Required
Kişisel Ekipman Kullanıyorsanız Hangileri Olduğunu İşaretleyiniz
Clear selection
Açıklamalarınız.
Formu Dolduranın Adı Soyadı *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms