청신환 설문지(자율신경 손상도)

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청신환 설문지(자율신경 손상도)

예민해진 자율신경을 안정화 시켜주는 자율신경 영양제 청신환의 구입을 원하시는 분들께는, 입력해주신 번호로 순차적으로 연락드리겠습니다.

성함 *

저희 한의원은 어떻게 알게 되셨나요? *

유튜브

홈페이지

블로그

인스타그램

Other:

성별 *

남자

여자

생년월일(ex. 19900511) *

연락처(예시: 01012345678) *

불편한 증상에 체크해주세요(중복 가능) *

원인을 알 수 없는 통증(섬유근육통 포함)-

두통

어지럼증

척추질환(디스크, 협착증 등)

과민성 장증후군

역류성 식도염

기타 소화기 질환

브레인 포그

불안장애

공황장애

우울증

만성 피로감

Required

증상이 얼마나 오래 되었나요? *

3개월 이하

3개월 ~ 1년

1년 ~ 5년

5년 ~ 10년

너무 오래되서 잘 모르겠다

생활환경은 어떤가요? *

수면부족

장시간 일을 해야 한다

스트레스를 많이 받는 환경이다

몸을 많이 쓰는 직업이다

교대근무 or 밤낮이 바뀌어 있다

사람을 상대하는 직업이다

술자리가 잦은 편이다

흡연을 한다

Required

가장 호전되었으면 하는 증상은 무엇인가요?(주관식)

구매를 원하는 청신환 수량은? *

1개월분(10만원)

3개월분(25만원)

6개월분(45만원)

배송 받으실 주소를 정확히 입력해주세요 *

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