Request edit access
HLK-prijava za dopunsko zdravstveno osiguranje u 2019. godini putem Komore
Ovim obrascem dajem suglasnost da Hrvatska liječnička komora o svom trošku za mene ugovori s Croatia osiguranjem d.d. policu dopunskog zdravstvenog osiguranja koja vrijedi od 01.01.2019. do 31.12.2019.
IME i PREZIME *
Your answer
OIB *
Your answer
MBO (matični broj osiguranika koji je dostupan na iskaznici osnovnog zdravstvenog osiguranja ili webu HZZO-a ovdje: http://www.hzzo-net.hr/statos_MBO.htm) *
Your answer
Adresa: Ulica *
Your answer
Adresa: Kućni broj *
Your answer
Adresa: Poštanski broj *
Your answer
Adresa: Grad *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service