케어루프 발달센터 프로그램 등록 신청

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

케어루프 발달센터 ABA 프로그램에 관심을 가져주셔서 감사합니다.

다음의 지원 양식을 작성하셔서 제출해 주시면 1차 지원 신청 접수가 완료됩니다.

아동의 이름

아동의 나이

아동의 성별

남

여

Clear selection

아동의 발달적 특성 또는 진단명

부모님 성함

부모님 핸드폰 번호

부모님 이메일 주소

상담 가능 시간

참여를 원하는 프로그램을 선택해 주세요

조기 집중 프로그램 오전반(150분, 주 4회)

조기 집중 프로그램 오후반(90분, 주 5회)

발달 프로그램 (90분, 주 2회이상)

일상생활 프로그램 (90분, 주 2회이상)

Clear selection

현재 아동이 다니고 있는 학교나 기관(어린이집, 유치원 등)을 적어주세요

현재 아동이 받고 있는 치료 프로그램들을 적어주세요

기타 문의 사항

개인정보의 수집 및 이용 동의서

'케어루프 발달센터'가 본인의 개인정보를 수집 이용할 때는 개인정보보호법 15조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 '케어루프 발달센터' 가 아래의 내용을 수집 이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집 이용 목적: 발달센터 프로그램 참여 의뢰 내용 수집

2. 수집 이용할 개인 정보 항목: 이름, 휴대 전화번호, 이메 일, 서비스 요청 내용

3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 제공 일로부터 3년

4. 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부 할 수 있으며, 동의를 거부한 경우 '케어루프 발달센터'는 서비스와 관련된 정보를 제공하지 않게 됩니다.

동의합니다

동의하지 않습니다

Clear selection

중요한 개인 정보 수집에 관한 별도 동의 - 민감 정보 수집에 괸한 동의

관련 서비스 요구를 파악하기 위한 목적으로 아동의 장애정보를 수집합니다. 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으나 서비스 요구 파악이 정확하게 이루어지는데 협조해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

동의합니다

동의하지 않습니다

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report