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FICHA DE ANAMNESE
FORMULÁRIO DE CONSAGRAÇÃO
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NOME COMPLETO  *
TELEFONE PARA CONTATO *
REDES SOCIAIS
DATA DE NASCIMENTO *
MM
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DD
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YYYY
Já consagrou Ayauaska antes? Se sim, quantas vezes? Onde foi essa experiência e como foi? *
Você toma alguma medicação diariamente? Se sim, por favor descreva quais, quantidade, etc. *
Você consome álcool ou algum tipo de droga com frequência? *
Você faz algum tipo de tratamento psiquiátrico? *
Você tem alguém na família com esquizofrenia, bipolaridade, depressão, ansiedade, pânico, etc? *
Para qual evento você gostaria de se inscrever? (nome/data) *
O que você espera da consagração? Qual o objetivo desse encontro? *
Em caso de necessidade quem podemos contatar? Deixe o telefone para contato *
Qual a forma de pagamento do valor de troca? *
Você possui convênio médico? *
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