Ficha de sinalização para avaliação pela equipa CRTIC

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Identificação do aluno

Identificação do aluno *

Indique o nome completo do aluno a sinalizar

Morada *

Indique a morada completa do aluno

Avaliação *

Pedido de avaliação

Pedido de reavaliação

Ano de escolaridade *

Indique o ano de escolaridade

Data de nascimento *

Indique a data de nascimento do aluno

YYYY

Agrupamento / Escola não Agrupada *

Indique o agrupamento / escola onde o aluno se encontra matriculado

Escola *

Escola que o aluno se encontra a frequentar

Escolha o tipo de documento de identificação do aluno *

Selecione o tipo de documento de identificação do aluno

Número de documento *

Indique o número de documento de identificação do aluno

NIF *

Indique o número de identificação fiscal do aluno

Número de Utente do SNS *

Indique o número de utente do Serviço Nacional de Saúde do aluno.

NISS *

Indique o número de identificação da Segurança Social

Certidão de Multiusos *

Tem certidão de multiusos

Não tem certidão de multiusos

Se respondeu sim à pergunta anterior, indique a percentagem?

Certidão de Multiusos

Identificação do Enc. de Educação

Nome do Enc. de Educação *

Indique o nome completo do Enc. de Educação

Morada do Enc. de Educação *

Indique a morada completa do Enc. de Educação

Contacto do Enc. de Educação *

Indique o contato telefónico do Enc. de Educação

Indique email de contacto do Enc. de Educação

Tipo de relação com o aluno *

Indique o tipo de relação do Enc. de Educação com o aluno

Pai

Mãe

Other:

NISS do Enc. de Educação *

Indique o número de identificação da segurança social do Enc. de Educação

Identificação do técnico responsável

Técnico responsável *

Indique o nome do técnico responsável

Email *

Indique o Email do técnico responsável

Telefone ou Telemóvel *

Indique o contacto telefónico direto do técnico responsável

Dados ecossistémicos referentes à anamnese do aluno

Resumo de História Clínica *

Diagnóstico e Etiologia

Problemática *

Indique a/ou as problemáticas associadas ao aluno

Classificação de acordo com a CIF *

Insira os códigos e sua descrição

Perfil Funcional ( integração sensório/percetiva/motora )

1 – Realização imperfeita, incompleta com baixo nível de coordenação – perfil apráxico
2 – Realização com dificuldades de controlo e integração (satisfatório) – perfil dispráxico
3 – Realização adequada e controlada (bom) – perfil eupráxico
4 – Realização perfeita, económica, harmoniosa e bem controlada (excelente)

Perfil Funcional

Indique quanto à atenção/nível de vigilância

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Perfil Funcional

Indique quanto à tonicidade

Clear selection

Perfil Funcional

Indique quanto à Postura / Equilíbrio

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Perfil Funcional

Indique quanto à Representação e domínio da lateralidade

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Perfil Funcional

Indique quanto à Mobilidade / Locomoção

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Perfil Funcional

Indique quanto à Representação Espaço / Temporal

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Perfil Funcional

Indique quanto à Coordenação óculo / manual

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Perfil Funcional

Indique quanto à Coordenação óculo / pedal

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Perfil Funcional ( integração sensório/percetiva/linguística )

1 – Realização imperfeita, incompleta com baixo nível de coordenação – perfil aléxico
2 – Realização com dificuldades de controlo e integração (satisfatório) – perfil disléxico
3 – Realização adequada e controlada (bom) – perfil léxico
4 – Realização perfeita, económica, harmoniosa e bem controlada (excelente)

Capacidades comunicativas

Fonologia

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Capacidades comunicativas

Leitura

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Capacidades comunicativas

Escrita

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Capacidades comunicativas

Cálculo

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Sistemas sensoriais

*1– Perda total; 2 - Severa; 3 – Moderada; 4- Ligeira

Visão

Indique o nível de perda da visão

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Audição

Indique o nível de perda da Audição

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Síntese das competências/dificuldades do aluno

Autonomia pessoal / social

Perfil comportamental

Indique traços da personalidade

Expetativas face à avaliação

Comunicação Aumentativa/Alternativa

sim

não

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Expetativas face à avaliação

Acesso ao PC

sim

não

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Documentos a anexar ao processo (enviar por email)

Relatórios Médicos/Clínicos; PEI (Programa Educativo Individual); Fotocópia do Cartão de Cidadão do Aluno e do respetivo Encarregado de Educação

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