Đăng ký khám, chữa bệnh tại Nha Khoa Quang Hải 111 Nguyễn Phong Sắc (Phụ trách: TS.BS.Hải)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Quý khách vui lòng điền đầy đủ thông tin và gửi về cho chúng tôi, để chúng tôi phục vụ tốt hơn cho Quý khách.

Họ và Tên *

Số điện thoại *

Quý khách vui lòng chọn ngày đến khám và điều trị *

YYYY

Nếu Quý Khách chọn khám ngày trong tuần từ Thứ 2 đến Thứ 6 thì đăng ký khung giờ sau (còn nếu muốn đăng ký khám ngày Thứ 7 và Chủ nhật thì bỏ qua câu này và chọn khung giờ ở câu tiếp theo):

17h-17h30

17h30-18h

18h-18h30

18h30-19h

19h-19h30

19h30-20h

Clear selection

Nếu Quý Khách chọn Ngày ở trên là ngày Thứ 7 hoặc Chủ nhật thì đăng ký khung giờ sau (còn Nếu đăng ký ở trên là trong tuần từ Thứ 2 đến Thứ 6 thì bỏ qua câu này và chọn khung giờ ở câu phía trên):

8h - 8h30

8h30 - 9h

9h - 9h30

9h30 - 10h

10h - 10h30

10h30 - 11h

14h30 - 15h

15h - 15h30

15h30 - 16h

16h - 16h30

16h30 - 17h

17h - 17h30

17h30-18h

Clear selection

Dịch vụ điều trị (có thể chọn nhiều hơn 1 dịch vụ)

Khám (BN mới) để chỉnh răng lệch lạc, hô, móm (chỉnh nha)

Khám (BN mới) để Cấy ghép Implant

Khám (BN mới) để trồng răng giả (phục hình răng sứ, răng nhựa tháo lắp...)

Khám (BN mới) để làm thẩm mỹ răng sứ

Khám (BN mới) để Chữa răng đau (đau tuỷ răng, viêm nha chu, viêm quanh răng khôn...)

Khám (BN mới) đau, viêm, loét,...niêm mạc miệng hoặc sưng đau ở mô mềm ngoài mặt

Khám (BN mới) để trám răng sâu

Khám (BN mới) để điều trị viêm nướu, viêm nha chu, hôi miệng

Khám (BN mới) để cạo cao răng

Khám (BN mới) để tẩy trắng răng

Khám (BN mới) để nhổ răng cho người lớn (răng vĩnh viễn thường, răng khôn) do bệnh lý

Khám (BN mới) về đau khớp thái dương hàm

Khám (BN mới) để nhổ răng sữa cho trẻ em

Điều trị (Bn cũ) chỉnh nha theo hẹn

Điều trị (Bn cũ) phục hình răng sứ trên Implant đã cấy (hẹn 5 - 6 tháng sau khi cấy)

Điều trị (Bn cũ) lắp răng giả (răng sứ, răng nhựa) sau khi đã lấy dấu răng

Điều trị (Bn cũ) tuỷ răng theo hẹn

Điều trị (Bn cũ) nhổ răng khôn (theo hẹn)

Điều trị (Bn cũ) viêm nha chu (theo hẹn)

Khác

Ghi chú (không có thì để trống)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms