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Inscription aux échanges chercheurs-lycéens Declics 2018
Pour tout savoir sur Déclics : http://www.cerclefser.org/fr/je-participe-chercheur/


Merci de vous enregistrer pour participer à l'opération Declics 2018 ! Quel que soit votre statut et votre discipline, vous êtes bienvenu(e) si vous travaillez dans un laboratoire de recherche académique !
(English version below)

Ceci est un formulaire d'inscription par lequel vous vous engagez à être présent.e à l'action pour laquelle vous allez vous enregistrer. Si vous n'êtes pas sûr.e de vouloir participer, merci de consulter la page declics2018.org (notamment la page "je suis chercheur.e" ou de nous contacter à contact@declics2018.org. Toutes les informations sont acessibles sur la page "chercheur" du site declics2018.org

Vous n'avez rien à préparer, juste à être présent !
Une fiche de conseils vous sera transmise suite à votre inscription.

Ce formulaire nous permet de confirmer votre inscription, mais aussi 1. de communiquer vos coordonnées aux enseignants et que vous soyez autorisé.e à rentrer dans l’établissement en période de Vigipirate, 2. d’organiser au mieux l’événement, 3. d'améliorer nos prochaines actions. Mis à part pour les besoins d’organisation, vos données personnelles se seront ni communiquées à des tiers, ni diffusées.

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English version:

Thank you for registering for Declics 2018 to go meet with high school students and help them better understand how knowledge is built through basic research! Regardless of your status and your field, we welcome you if you work is a basic research lab.

Through this registration form, you commit yourself to be present at a specific event. If you are not sure that you want yo participate, you can read this webpage http://www.cerclefser.org/en/the-outreach-articles/declics/i-get-involved-researchers/ and/or contact us by writing to contact@declics2018.org

Important : you have nothing to prepare, just be there to discuss!
You will be provided with an advice sheet after your registration.

This form allows us to confirm your participation but also to 1. communicate your contact details with the teachers so that you will be allowed in the school in this Vigipirate time, 2. to organize and plan the event, 3. to improve our future actions. Besides for organizational purposes, your personal data will not be shared nor released.

Prénom, Nom *
First Name, Last Name
Your answer
Vous avez entendu parler de Déclics 2018 par...
You heard about Déclics 2018 through...
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Adresse email professionnelle *
professional email address
Your answer
Institut de recherche *
research institution
Your answer
Sujet de recherche en une phrase (ex : modifications de la chromatine et leur impact sur la mitose) *
research topic in one sentence (ex: chromatin modifications and their impact on mitosis)
Your answer
Je suis à l'aise pour m'exprimer en... *
I feel comfortable speaking in...
Required
Numéro de téléphone où je suis joignable (et compte twitter si vous acceptez d'être tagué le jour J) *
phone number at which I am reachable (and twitter account, if you agree to be tagged on D-day)
Your answer
Votre poste/statut actuel (ou équivalent) *
your current position (or equivalent)
Votre expérience de médiation (hors Déclics 2018) *
Your outreach experience (not counting Déclics 2018)
0
1
2
3
4 et +/ 4 and more
dans les 12 derniers mois j'ai participé à X actions de médiation (In the last 12 months I took part to X outreach actions)
dans les 12 prochains je compte participer à X action de médiation scientifique (in the next 12 months, I plan to take part to X outreach actions)
j'ai déjà reçu X formations à la médiation scientifique/I already took X trainings in outreach
Pour cette action de médiation (et les autres éventuellement auxquelles vous avez participé) (sans compter Declics 2018)
Your outreach experience (not counting Declics 2018)
Merci d'indiquer ici éventuellement quelques noms d'action auxquelles vous avez déjà participé
Please write down if applicable other outreach actions you already took part to
Your answer
Protection des données personnelles : Je donne mon accord au Cercle FSER, organisateur de Declics, pour utiliser les données collectées ci-dessus dans le cadre de Declics. (note : si vous ne donnez pas votre accord, vous ne pouvez pas être mis en relation avec les lycées, les capitaines, et ne souhaitez donc pas participer. Vos données seront alors effacées.) *
L'ensemble des données collectées ci dessus seront accessibles à l'équipe du Cercle FSER, organisateur de Declics, pour proposer des rapprochement science-société. Elles ne seront pas communiquées à des tiers, sauf pour une mise en relation pour des rencontres pour lesquelles vous aurez explicitement donné votre accord. Vous disposez d'un droit d’opposition, d’un droit de rectification et d’un droit à la limitation du traitement de vos données (cf. cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits). Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez nous contacter à contact@cerclefser.org ou nous écrire à Cercle FSER, 90 rue de Varenne, 75007 Paris. The previous data collected will be accessible to the Cercle FSER team, organizing Declics, to offer to breach the gap between science and society. Those data will not be communicated to others, except to put you in contact for actions you will explicitely have accepted. You can ask at any moments for your data to be corrected and deleted (cf cnil.fr for more information on your rights). You can contact us regarding these data at contact@cerclefser.org or write to us at Cercle FSER, 90 rue de Varenne, 75007 Paris.
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