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金湖托育資源中心【醫遊館】114年09月份抓周體驗預約單
主辦單位：金門縣政府
承辦單位：中華青年公共事務倡議協會
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選擇日期與時段 
請在日期欄位選擇您方便的日期，每個場次預約名額為1組，額滿為止敬請見諒。
01.日期選擇 *
02.家長人數
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03.家長姓名
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04.電話 *
05.家長性別
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06.家長年齡
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07.居住鄉鎮
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08.嬰幼兒姓名(一張表單限填一位幼兒,如多位幼兒參與請重新填寫表單)
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09.參與幼兒性別
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10. 嬰幼兒年齡(以符合年紀幼兒優先錄取)
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11.嬰幼兒出生(請填寫月/日/西元年)
例:2022/2/28出生 ；【02/28/2022】
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MM
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DD
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YYYY
12. 授權同意聲明：本委託案資料蒐集為促進個人資料之合理利用，並依「個人資料保護法」及其他相關法規有效管理、處理個人資料，金門縣金湖托育資源中心基於特定目的儲存、建檔、轉介、運用、處理您所提供之各項資料，其資料之所有權為金門縣政府所屬，並得於電磁紀錄物或其他類似媒體永久保存及利用。特立告知。
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13.著作權及肖像權使用同意書：本人參與金門縣金湖托育資源中心(中華青年公共事務倡議協會承辦)(以下簡稱本中心) 所舉辦之各型活動、聚會、兒童遊戲空間開放服務及其他類似型態之活 動，所提供之有關文字、創作品與活動期間攝錄影音資料，本人同意並授權以下事項： 一、同意授權前開相關著作供本中心進行各種公益推廣、公布、發行、重製、複製、   改作、編輯、散布、公開口述、公開傳輸、公開播送、公開展示及其他一切著  作財產權之利用。本授權為非專屬授權，本人對授權著作仍擁有著作權。 二、同意接受本中心訪問及攝錄影所完成之著作之著作權屬於本中心所有，尌該著  作物享有完整之著作權，本中心有權在不損害同意人權益情況下為任何方式之   公益使用。關於本人參與本中心訪問及攝、錄影活動部分，本人同意授權本中  心使用本人之肖像、影像、聲音及一切表演等，本中心於該類活動中所拍攝有  關文字、相片、錄影，均可為公益使用之目的為一切著作財產權之利用。
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14.是否錄取成功,以簡訊通知為主,請確認電話是否正確!!
(簡訊拒接收者,則下一位遞補,不另行通知)
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