Request edit access
Obezite Cerrahisi Başvuru Formu
Obezite Cerrahisi Başvuru Formu
İsim *
Your answer
Soyisim *
Your answer
Cinsiyet *
Doğum Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Uyruğu
Yaşadığı Şehir *
Your answer
Telefon No *
Your answer
Email
Your answer
Boy *
Your answer
Kilo *
Your answer
Eşlik eden hastalıklarınız var mı? *
Daha önce ameliyat olduysanız bilgi verirmisiniz? *
Your answer
Yeme içme düzeniniz hakkında bilgi verirmisiniz? *
Your answer
Şeker Hastasıysanız kaç yıldır
Your answer
En son Şeker ölçümünüz ne zaman yapıldı ve Hba1c (3 aylık şeker ortalaması)değeriniz kaçtı?
Your answer
İnsülin kullanıyorsanız kaç yıldır ?
Your answer
Şu anda kullanıdığınız tüm ilaçlarınız ve dozları nedir ? *
Your answer
Gazlı içeceklerden ömür boyu, alkolden bir yıl, kahve sigaradan minimum bir ay, şekerli ve yağlı gıdalardan hedefe varana dek vaz geçebilecek ve sonrasında da ölçülü bir şekilde tüketebilecek misiniz ? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy