Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Obezite Cerrahisi Başvuru Formu
Obezite Cerrahisi Başvuru Formu
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
İsim
*
Your answer
Soyisim
*
Your answer
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Doğum Tarihi
*
Your answer
Uyruğu
T.C
Other:
Clear selection
Yaşadığı Şehir
*
Your answer
Telefon No
*
Your answer
Email
Your answer
Kilonuz
*
Your answer
Boyunuz (cm olarak)
*
Your answer
Eşlik eden hastalıklarınız var mı?
*
Hayır
Diabet
Karaciğer yağlanması
Siroz
Hipertansiyon
Troid Bozukluğu
Mide Reflüsü
Astım
Uyku apne sendromu
Psikolojik rahatsızlıklar
Adet düzensizlği
Polikistik Over sendrome
Other:
Daha önce ameliyat olduysanız bilgi verir misiniz?
*
Your answer
Yeme içme düzeniniz hakkında bilgi verir misiniz?
*
Your answer
Şeker hastasıysanız kaç yıldır?
Your answer
En son şeker ölçümünüz ne zaman yapıldı ve Hba1c (3 aylık ortalama şeker ölçümü) değeriniz kaçtı?
Your answer
İnsülin kullanıyorsanız kaç yıldır ?
Your answer
Şu anda kullanıdığınız tüm ilaçlarınız ve dozları nedir ?
*
Your answer
Gazlı içeceklerden ömür boyu, karbonhidratlı ve yağlı gıdalardan hedefe varana dek vaz geçebilecek ve sonrasında da ölçülü bir şekilde tüketebilecek misiniz ?
*
Evet
Hayır
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
