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せき接骨院 カウンセリングシート
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現在お困りの部位を教えてください（複数選択可）
1. 前頭部
2. 後頭部
3. 首
4．肩
5. 腕
6. 肘
7. 手首／指
8. 胸部
9. 背中
10. 肩甲骨
11. 腰
12. 股関節
13. お尻
14. 太もも
15. 膝
16. ふくらはぎ
17. 足首
18. 足の甲
19. 足の裏
20. 足の指
Other:
これまでにかかったことのある症状はございますか？（複数選択可）
1. ぜんそく
2. 糖尿病
3. 痛風
4. 高血圧
5．腎臓病（腎不全）
6. 心臓病（ペースメーカー）
7. 脳梗塞
8．脳出血
9. B型肝炎
10. C型肝炎
11. 悪性腫瘍
12. 頭痛
13. めまい
14. 耳鳴り
15. 冷え性
16. 脊柱管狭窄症
17. 椎間板ヘルニア
18. 生理痛
19. ない
Other:
今回の症状で他の医療機関に通院されましたか？（検査・投薬を含む）
はい
いいえ
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（はいと答えられた方へ）通院された医療機関の名前を教えてください
Your answer
手術歴（整形外科・外科・内科すべて）
有
無
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（有と答えられた方へ）手術歴を教えてください
Your answer
現在服用しているお薬はありますか？
はい
いいえ
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（はいと答えられた方へ）お薬の名前を教えてください
Your answer
女性の方へ質問です。現在妊娠していますか？
はい
いいえ
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当院を知ったきっかけを教えてください
1. ご紹介
2. ホームページ
3. Googleで検索
4. Yahooで検索
5. Yahoo
6. 看板
7. チラシ
選択肢 8
Other:
オンライン（ZOOM）第１問診希望日（13：00～15：00の30分）※日・祝日は除く
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Time
:
AM
PM
オンライン（ZOOM）第2問診希望日（13：00～15：00の30分）※日・祝日は除く
*
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Time
:
AM
PM
オンライン（ZOOM）第3問診希望日（13：00～15：00の30分）※日・祝日は除く
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YYYY
Time
:
AM
PM
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