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新型コロナPCR検査の陰性証明書を希望される方の事前登録(11/5追加) Pre-registration
■検査キットの入荷状況により予約を承れない場合があります。

■事前登録だけでは予約確定ではありません。ご注意下さい。

新型コロナウイルスのPCR検査の陰性証明書を希望される方は、ホームページをご確認の上あらかじめこちらで登録をして下さい。
PCR検査は当院で行いますので検体採取後1時間程度で結果が出ます。検査枠は平日午前、土日午前のみを設定しておりますが、ご希望に沿えない場合もありますのでご了承下さい。

流れとしては、本フォームで回答→電話にて日時の調整→来院
企業様からの申込みの場合も、それぞれ検査を希望される方の氏名等を事前登録で回答して下さい。
費用については、診察料・検査費用・陰性証明書代(和文または英文)全て込みで44,000円(税込)です。
証明書が複数枚必要な場合は、1枚につき別途3,000円(税込)発生します。
*IgM抗体検査も追加で必要な国は全て込みで66,000円(税込)となります。

所要時間(当日証明書を直接受け取られる場合)
・来院し必要書類の記載(15分程度)
・診察室へ移動後、代金の支払い→診察→検体採取(15分程度)→外出
・PCR検査実施→結果と陰性証明書の準備(1時間15分程度)
・再び来院し、お預かりしたもの、領収書、陰性証明書をお渡しして終了です(20分程度)
*抗体検査を要する場合も所要時間は変わりありません

※郵送対応については、PCR検査の予約が多く対応が難しいためお断りさせて頂きます。

※各項目そのまま陰性証明書に転記させて頂きますので、お間違いのないよう入力お願いします。
 また、修正がある場合は再度事前登録をやり直して下さい。


Flow until visit
Answer with this form  → Adiust the date and time by phone → Visit
Inspection  cost is 44,000 yen,If you need multiple certificates, you will be charged an additional fee

Time required
・Filling out documenys(About 15 minutes)
・Move to the examination room → Payment → Inspection(About 15 minutes)→ go out
・ PCR inspection → Certificate preparation(About an hour and a half)
・Come back to the hospital and  give the certificate(About 20 minutes)

In the case of mailing,it is finished if you hand over what you received after inspection


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検査を希望される方の氏名(Name) *
ふりがな(Phonetic) *
海外渡航の方は、ローマ字で名前を書いて下さい。If you are traveling abroad, please write your nema in romaji
検査を希望される方の携帯番号(Cellphone number) *
中国に行かれる方は、中国での連絡先と日本での連絡先を必ず入力して下さい。(電話番号)
生年月日(西暦)Date of birth (AD) *
性別(Sex) *
年齢(Age) *
検査を希望される方の郵便番号(Personal zip code) *
検査を希望される方の住所( Address) *
検査を希望される方の国籍(Nationality)*海外渡航者のみ
検査目的は( The purpose of inspection is) *
渡航先 Destination /国内の行き先
渡航先の滞在住所(Address of stay)*海外へ行かれる方は必須です Required for overseas travelers 入力された住所を陰性証明書にコピーし貼り付けているので、ハイフンやスペースなど全て正確に入力してください。
出発日時(Departure date and time)
入国予定日(Scheduled date of entry)
検査希望日時(暫定で結構です)ここでは確定しませんので電話での予約が必要です。Desired date and time of inspection (provisional is fine). It is not confirmed here, so you need to make a reservation by phone. *
重要事項:この検査で結果が陽性になった場合、感染症法により感染者としてお住まいの保健所または保健センターへ連絡をさせて頂きます。また、徴収した費用の返金は致しません。ご了承いただけない場合は、ご予約を承れません。Important note:If this test result is positive, we will  notify the public health center,In addition, we will not refund your bill *
万が一、検体採取をしたあとに陰性証明書が不要になった場合でも費用は発生します。No refund after sample collection *
海外渡航される方は、当日パスポートをお持ち下さい。If you are going abroad,please bring your passport on the day
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自由記載欄(Free entry field) 
事前登録をされた方から順番にこちらからご連絡をします。ご都合の悪い時間等ありましたら、ご記入をお願いします。連絡は、電話で行います。メールでは対応しません。3回ご連絡して繋がらなかった場合は、次の方にご連絡させて頂きます。*登録後3日経ってもご連絡がない場合は、お手数ですがクリニックまで連絡を下さい。*番号非通知の着信拒否設定の解除をお願いします。*事前登録をされた方順にご予約をお取りしていますので、ご希望の日にちで予約が取れない場合もあります。 *
予約された時間にクリニックに到着されてない場合は、次の予約の方の検査に影響が出てしまいますので自動的に予約をキャンセルさせていただきます。時間に余裕を持ってお越し下さい。 *
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