JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Požadavek na recept / e-recept
Přes tento formulář si můžete nechat vystavit recept nebo e-recept pro Vámi běžně užívané léky.
Pokud žádáte více léků, je třeba zadat každý lék zvlášť.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Jméno a příjmení
*
Your answer
Rodné číslo
*
zadejte ve tvaru 955601/1234
Your answer
Název léku
*
Your answer
Síla léku
*
např. 200 mg
Your answer
Dávkování léku
*
např. 1-0-1
Your answer
Počet balení
*
Your answer
Způsob vyzvednutí
*
osobně
e-recept
Datum vyzvednutí
*
MM
/
DD
/
YYYY
Počítáme s Vámi ve výše zvoleném termínu.
Souhlas se zpracováním os. údajů
*
Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. pro účely registrace k praktickému lékaři a zasílání obchodních sdělení
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 2D system.
Report Abuse
Forms
