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神部歯科医院問診票（中学生まで）
御来院前までにご記入頂けますとスムーズにご案内出来ます。
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* Indicates required question
ご予約はお済みでしょうか？
*
予約がお済みでない方は、先にお電話にてご予約をお取りください。
はい
Required
お名前
*
例)歯並 綺麗
Your answer
お名前（ふりがな）
*
例)はならび きれい
Your answer
性別
*
男
女
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
ご住所
*
例)118-6480 東京都目黒区東山4-6-18(半角英数)
Your answer
電話番号（連絡のつきやすい番号でお願いします）
*
例)4618-6480-8020(半角英数)
Your answer
メールアドレス
*
前日に予約確認メールを送信いたします（いつも使う✉️でお願いします）
Your answer
ご職業
年少・年中・年長・小一 等
Your answer
当医院をお知りになった理由は？
*
今後の参考と、ご紹介者様がいらっしゃる場合は御礼をさせていただきます。
知人・家族からの紹介（その他： に差し支えなければご紹介者様をご記入ください）
目黒区の保健所で勧められた
神部歯科医院のホームページを見て
ポータルサイトを見て
SNSを見て（その他： に差し支えなければどなたのSNSかご記入ください）
Google
口コミなどを見て
建物を見て
電柱看板を見て
Other:
Required
どうなさいましたか？
*
その他： に具体的な詳細が分かりましたら御記入ください
初めての歯医者さん
区の健診でかかりつけを探すように言われた
健診やクリーニングのため
詰め物が取れた
歯が痛い（Level1：冷たいのがしみる、歯ブラシ擦れると痛い）
歯が痛い（Level2：噛むと痛い）
歯が痛い（Level3：ズキズキ痛い、温かいもので激痛）
痛みはないが、歯が欠けている、物が詰まる
歯が崩壊している
歯以外の部位が痛い（舌や顎 等）
子供の歯並びについて相談したい
マウスピース矯正（筋機能矯正）の話を聞きたい
治療の相談をしたい
Other:
Required
主訴と部位
わかる限り細かくお願いします。※患者様の主観による診断のみでの治療はお断りしておりますので、予めご了承ください。
部位を選択してください
左奥
左真ん中
前歯
右真ん中
右奥
上
下
左奥
左真ん中
前歯
右真ん中
右奥
上
下
いつ頃からですか？
*
Choose
今日から
昨日から
2.3日前から
１週間前位から
１ヶ月以上前
かなり前から
前回の歯科治療を受けられたのは？
*
Choose
人生初（区の健診を除く）
昨日
1〜2週間前
1ヶ月前後
2-3ヶ月前後
6ヶ月以上
1年位
1-3年
5年以上
その時の感想は？
*
その他： に具体的な詳細が分かりましたら御記入ください
痛かった
痛くなかった
怖かった
優しかった
説明がわからなかった
説明がわかりやすかった
通院が大変だった
通院がしやすかった
知り合いや、紹介だった
特になし
Other:
Required
以前に麻酔をされたことはありますか？
*
いいえ
はい（その時異常がありましたら、その他： にご記入ください）
Other:
Required
現在の健康状態は
*
良好
普通
不良
Other:
Required
今までかかった病気、持病はございますか？
*
下記に記載がない場合は（その他： にご記入ください）
特になし
高血圧
低血圧
糖尿病
心臓病
肝臓病
腎臓病
肝炎(B型・C型・その他)
血液疾患
Covid19
Other:
Required
次のようなことはありますか？（アレルギー等）
*
その他： に食物・薬のアレルギーに関してもご記入ください
特になし（アレルギー等）
傷が化膿しやすい
ジンマシンが出やすい
湿疹が出やすい
口内炎ができやすい
喘息がある
風邪をひきやすい
花粉症
下痢しやすい
薬過敏（その他： に薬品名をご記入ください）
アレルギーがある（その他：に商品名や薬をご記入ください）
Other:
Required
現在飲んでいる薬はありますか？
*
その他： に薬品名をご記入ください
飲んでいない
ビタミン剤
ホルモン剤
Other:
Required
血圧の状態は？
*
その他： に最高と最低をご記入ください
わからない
低い
普通
高い
Other:
Required
診療のご希望について
診療についてのご希望はございますか？
*
出来る限り時間をとって、最適な治療をご提案させて頂きますが、応急処置しか望まない場合等
一度の治療時間を長くして、来院回数を少なくして欲しい
来院回数は増えても、一度の治療は少しづつにしてほしい
極端に怖がりなので、カウンセリング（相談）や説明の時間をしっかり作ってほしい
痛いところ、困っている箇所の治療のみで良い（他の説明や治療は望まない）
痛いところ、困っている箇所の治療のみで良いが、他にも悪いところがあるなら提案してほしい。
痛いところ、困っている箇所だけでなく、治療が必要な箇所は全て治したい
自分の歯について、カウンセリング（相談）の時間を設けてほしい
今後、歯で困らないために最適な治療法や被せ物、ブラッシングや健診を提案してほしい
保険の銀歯が体に及ぼす可能性のある影響を聞きたい
プラーク（歯垢：汚れ）がつきにくい素材があるなら提案してほしい
矯正の無料相談や、シュミレーションに興味がある
診療後、食に関する相談をしたい
Other:
Required
健康について気になることはございますか？
*
神部歯科医院には、健康のプロフェッショナルである管理栄養士が在籍しております。具体的な質問がある方はその他の欄にもご記入ください。（例：子供が野菜を全く食べない）
特になし
栄養バランスについて聞いてみたい
子供の食育について聞いてみたい
美容や健康増進のためのサプリメントについて聞いてみたい
季節に合わせた献立について聞いてみたい
セミナーがあれば聞いてみたい（食育や、料理・お菓子教室等）
健やかな歯を育てるための食生活について知りたい
Other:
Required
予約の希望日・時間帯
※無断キャンセル、遅刻の多い患者様につきましては、事前予約をお受けできない場合もございますので予めご了承ください。
予約についてのご希望
*
その他： に何かございましたらご記入ください
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
柔軟に対応可能
Other:
Required
時間帯のご希望
その他： に△△時〜□□時 と入力してください
終日
午前
午後
特になし（治療内容に合わせて、早く予約できる時間を提案いたします）
Other:
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