Request edit access
ĐẶT LỊCH HẸN PHƯƠNG CHÂU
Cảm ơn Quý Khách đã quan tâm dịch vụ khám của Bệnh viện 🥰🥰🥰 Quý Khách vui lòng điền đầy đủ thông tin để thực hiện đăng ký (dấu * là bắt buộc)

Phương Châu gửi Quý Khách Hàng thông tin liên hệ khi cần đặt lịch khám:

☎️ Tổng đài BVQT Phương Châu 1900 54 54 66 (24/7)
📲  Link: https://bit.ly/PCDatlichkham

Mời Quý gia đình đặt lịch trước khi đến để Phương Châu chuẩn bị đón tiếp gia đình chu đáo hơn & gia đình tiết kiệm được nhiều thời gian đăng ký 💜💜💜
Sign in to Google to save your progress. Learn more
🌸 Mời Quý Khách nhập Họ và tên  *
📲 Số điện thoại của Quý Khách *
📆 Ngày tháng năm sinh Quý Khách  *
MM
/
DD
/
YYYY
🏥 Địa chỉ nhà Quý Khách *
Quý Khách hàng có nhu cầu đặt lịch khám tại? *
Chuyên khoa khám *
Required
Tuổi thai (Chỉ chọn khi quý KH đang có thai)

⏰ Giờ khám *
Time
:
📆   Ngày khám *
MM
/
DD
/
YYYY
Quý Khách có yêu cầu Bác sĩ không? *
Tên Bác Sĩ yêu cầu? (nếu có)
Nhu cầu cần khám, triệu chứng *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bệnh Viện Quốc Tế Phương Châu. Report Abuse
Google Forms