Request edit access
Zdravotní dotazník
Holotropní dýchání může zahrnovat široké spektrum zážitků doprovázené emocionálním a fyzickým
uvolněním. Odpovědi na následující otázky slouží k tomu, abychom mohli vyhodnotit, zda je pro Vás v současné chvíli Grofovo® dýchání vhodné a jak pro Vás vytvořit co nejlepší podporu či pomoc. Informace ve zdravotním dotazníku jsou přísně důvěrné.
Prosíme, odpovězte na všechny otázky co nejúplněji a nejpravdivěji - v případě kladných odpovědí doplňte na konec formuláře podrobné informace. Děkujeme.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Příjmení a jméno *
Datum narození *
Pohlaví
Adresa *
Telefon *
Email *
Povolání *
Kontakt na blízkou osobu v průběhu semináře *
Kolik jste absolvoval/a sezení Grofova® dýchání nebo holotropního dýchání?
 *
Pod vedením koho jste se zůčastnil/a Grofova® dýchání nebo holotropního dýchání?
 *
Trpíte aktuálně nebo jste někdy v minulosti trpěl/a některou z níže uvedených nemocí? Zaškrtněte prosím u každé otázky 1-20 odpovídající políčko.
1. KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ, INFARKT, ARTERIOSKLERÓZA, KARDIOVASKULÁRNÍ CHIRURGIE, ANGINA PECTORIS, ANEURYSMA, ARYTMIE
 *
Required
2. VYSOKÝ KREVNÍ TLAK
 *
Required
3. MRTVICE, TRANZITORNÍ ISCHEMICKÉ ATAKY, ZÁCHVATY NEBO JINÁ MOZKOVÁ ČI NEUROLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ
 *
Required
4. PSYCHIATRICKÁ DIAGNÓZA, DUŠEVNÍ ONEMOCNĚNÍ
 *
Required
5. NEDÁVNÉ OPERACE, ZLOMENINY 
 *
Required
6. FYZICKÁ ZRANĚNÍ V MINULOSTI (ZLOMENINA, VYKLOUBENÍ, NEHODA, ÚRAZ)
 *
Required
7. AKUTNÍ INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ
 *
Required
8. GLAUKOM (VYSOKÝ NITROOČNÍ TLAK), ODCHLÍPNUTÁ SÍTNICE
 *
Required
9. EPILEPSIE
 *
Required
10. OSTEOPORÓZA
 *
Required
11. ASTMA
 *
Required
12. JSTE V SOUČASNÉ DOBĚ TĚHOTNÁ?
 *
Required
13. BYL/A JSTE V POSLEDNÍCH 20 LETECH HOSPITALIZOVÁN/A ZE ZÁVAŽNÉHO DŮVODU?
 *
Required
14. BYL/A JSTE NĚKDY HOSPITALIZOVÁN/A V PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNĚ?
 *
Required
15. PODSTUPUJETE V SOUČASNÉ DOBĚ NĚJAKÝ DRUH TERAPIE NEBO JSTE ČLENEM NĚJAKÉ PODPŮRNÉ SKUPINY?
 *
Required
16. BERETE V SOUČASNÉ DOBĚ NĚJAKÉ LÉKY? POKUD ANO, JAKÉ?
 *
Required
17. UŽIL/A JSTE V POSLEDNÍCH 30 DNECH JAKÉKOLIV DROGY, NÁVYKOVÉ LÁTKY ČI PSYCHADELIKA A V POSLEDNÍCH 14 DNECH ALKOHOL?
 *
Required
18. VYSKYTLY SE  NĚJAKÉ KOMPLIKACE BĚHEM VAŠEHO PORODU ČI V PRENATÁLNÍM OBDOBÍ?  (např. porod císařským řezem, klešťový porod, dušení apod.)
 *
Required
19. ZAŽILI JSTE NEBO ZAŽÍVÁTE CHVÍLE, KDY JE OBTÍŽNÉ POKRAČOVAT V BĚŽNÝCH DENNÍCH ČINNOSTECH?
 *
Required
20. JE ZDE NĚJAKÝ JINÝ ASPEKT VAŠÍ FYZICKÉ NEBO PSYCHICKÉ KONDICE, KTERÝ BYCHOM MĚLI VÉST V PATRNOSTI?
 *
Required
Pokud jste na některé z otázek odpověděl/a ano, popište prosím tyto aspekty podrobně  
Prohlašuji, že souhlasím s podmínkami semináře, jsem s seznámen s možnými kontraindikacemi a můj zdravotní stav je v tomto smyslu vyhovující.


Podpis:

_______________________________________________________________________ *
MM
/
DD
/
YYYY
Poznámka volitelná: 
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms