Letnia Akademia Humanitas 2017 r.
O zakwalifikowaniu się dziecka decyduje kolejność zgłoszeń i wpłat! Koszt udziału w jednym tygodniu to 400 zł a zajęcia odbywają się TYLKO w Sosnowcu w budynku Wyższej Szkoły Humanitas przy ul. Kilińskiego 43.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Nazwisko dziecka *
Adres zamieszkania *
Ulica, nr domu/nr lokalu
Imię dziecka *
W którym terminie chcą Państwo zapisać dziecko na LAH? *
Required
Adres zamieszkania *
kod pocztowy, miasto
We wrześniu 2017 roku dziecko rozpocznie naukę: *
proszę wybrać jedną z wartości poniższej listy
Nazwa szkoły/przedszkola *
Nazwa, adres
Imię i nazwisko Opiekuna 1 *
np. imię i nazwisko Mamy
Adres e-mail Opiekuna nr 1 *
Nr telefonu opiekuna nr 1 *
Imię i nazwisko Opiekuna 2
np. imię i nazwisko Taty
Adres e-mail Opiekuna nr 2
Nr telefonu opiekuna nr 2
Skąd dowiedzieli się Państwo o LAH WSH? *
Required
Uwagi
W tym miejscu mogą Państwo podać dodatkowe informację o szczególnych potrzebach dziecka (np. dysfunkcja narządów ruchu, uczulenie na pokarmy) itp.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku dziecka  wykonanego podczas zajęć w ramach Uniwersytetu Dziecięcego. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium, w szczególności   udostępnianie ich poprzez stronę internetową, fanpage w serwisie Facebook oraz zamieszczanie w materiałach promocyjnych Wyższej Szkoły Humanitas.    
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i reklamowych związanych z działalnością Wyższej Szkoły Humanitas, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 922)
*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o organizowanych przez Wyższą Szkołę Humanitas w Sosnowcu szkoleniach/ wykładach/ warsztatach/innych przedsięwzięciach oraz informacji gospodarczych („Newslettera”) za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1030).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms