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【2026年度】 千葉大学 ひらめき☆ときめきサイエンス講座「『遺伝子も資源であること』を身近な作物の多様性から学ぼう」 参加申し込みフォーム
  • 参加申し込みをする場合は、以下の必要事項を記入してください。*は必須です。
  • 参加申し込み受付期間は 2026年10月30日（金）まで です。ただし先着順とします。定員（20名）に達した場合、10月30日以前でも受付を締切る場合があります。
  • お申込みいただいた場合は、ご指定のメールアドレス宛に mirai-kagaku@office.chiba-u.jp からご連絡を差し上げます。
  • 当日は、本学および関係機関の広報・報告資料作成のために、実施の様子を写真等で撮影させていただきます。予めご了承のうえ、お申込みください。
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※参加決定者への詳細案内をご連絡する際に使用いたします。
　ご確認いただけるメールアドレスを記載願います。
参加を希望される方のお名前を入力してください　（例　西　千葉子） *
参加を希望される方のふりがなを入力してください　（例　にし　ちばこ） *
生年月日（西暦）を入力してください（例　2010/07/07） *
住所を入力してください　（例　〒263-8522　千葉県千葉市稲毛区弥生町1-33） *
※必ず郵便番号、都道府県名、市町村名、番地、建物名もご記載ください。
　郵送物をお送りする際に使用いたします。
電話番号を入力してください。　（ハイフンなし） *
※郵送物が届かない場合や当日の緊急連絡用に使用いたします。
学校名を入力してください　（例　〇〇立□□高校/中学校） *
学年を入力してください *
本プログラムに期待することを記載してください（任意回答）
特別な配慮が必要な場合は記載してください
本プログラムへの申込・参加にあたり、以下の内容を必ずご確認ください。
フォームを送信された時点で、すべての内容に同意いただいたものとさせていただきます。
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