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정보제공서(접수지) Information (application)
이 설문지는 조기개입 가정방문 평가 전에 평가자(서비스코디네이터, 특수교사, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사)가 아이와 가족에 대하여 이해하고 평가에 임하는데 활용 됩니다. 민감 사항의 경우 작성하지 않으셔도 됩니다.
This questionnaire is for evaluators (service coordinator, special education teacher, physical therapist, occupational therapist, speech and language therapist) to understand and evaluate children and their families prior to the early intervention home visit evaluation. For sensitive matters, you do not need to fill out.
Thank you.
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작성자 이름 및 관계   Your name and relation to the child *
작성자 생년월일   Your birth date & year *
아이 이름 Your child name *
아이 생년월일  Child's birth date & year *
아이 성별 Child gender *
출생시 재태주수  및 몸무게 Gestational age  and weight at birth *
예)35주2일/ 2.5kg,    ex) 35 weeks 2days / 2.5kg
주소  Address *
이메일 Email address *
연락처 Contact number *
장애 등록여부  Disability registration *
등록 장애명(장애 등록을 한 경우에만 응답) Check only if the child is registered as a disability.
현재 받고 있는 공공 서비스 지원  Social security assistance *
첫 이상 시기 및 내용 When and what the first abnormality was recognized. *
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