Zgłoszenie do Konkursu im. Andrzeja Walentynowicza dla Młodych Liderów organizowanego przez Klub Rotaract Trójmiasto
www.konkurs.rotaract.alte.pl

Po wypełnieniu formularza i wciśnięciu przycisku "Submit", bezwzględnie należy wysłać e-mail na adres konkurs.rotaract@gmail.com z potwierdzeniem wysłania zgłoszenia w temacie wiadomości wpisując "Potwierdzenie - nazwa Twojej akcji".

Serdecznie dziękujemy za wzięcie udziału w konkursie. Wszystkim kandydatom życzymy powodzenia!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Informacje o kandydacie
W przypadku gdy Akcja ma dwóch lub więcej liderów, dane reszty liderów wymienione w sekcji "Informacje o kandydacie" należy dosłać e-mailem na adres konkurs.rotaract@gmail.com

Temat wiadomości powinien mieć następującą formę: "Dodatkowy lider - imię i nazwisko - nazwa akcji".

Kolejne sekcje należy wypełnić wspólnie.
Imię i nazwisko *
Data oraz miejsce urodzenia *
Adres zamieszkania *
Adres do korespondencji *
Numer telefonu *
Adres e-mail *
Szkoła/uczelnia *
Miejsce pracy
Skąd dowiedziałeś/łaś się o Konkursie im. Andrzeja Walentynowicza organizowanym przez nasz klub? *
Informacje o Akcji:
Poniżej przedstaw informacje o przeprowadzonej przez siebie Akcji. Zwróć uwagę, iż
niektóre punkty dotyczą Akcji zakończonych, a niektóre Akcji będących częścią
kontynuowanego projektu.
Nazwa Akcji: *
Cel Akcji: *
Do kogo skierowana jest Akcja? Ile osób na niej skorzysta? *
Na jakim obszarze planujesz działać (miasto/województwo etc.)? *
Data rozpoczęcia Akcji *
Data zakończenia Akcji  
(dotyczy tylko Akcji zakończonych)
Przedstaw w punktach zarys planowanej Akcji. *
Przedstaw w punktach przyszłe działania związane z Akcją (dotyczy tylko takich Akcji, które nie są jednorazowe).
Jak liczna jest grupa organizatorów Akcji? Kto się zalicza do tej grupy? *
Czy w realizację Akcji włączeni będą partnerzy? Jeśli tak, to jacy? *
Plan wydatków *
Zaproponuj plan wydatków, na które będą przeznaczone środki w przypadku wygranej. Należy podać przedmiot wydatku, jego wysokość i przewidywaną datę wystąpienia. Zgodnie z regulaminem niniejszy Plan wydatków będzie podstawą do kwalifikowania kosztów poniesionych przez Laureata do finansowania z puli nagrody.
Zobowiązuję się dokonać rozliczenia z Organizatorem z wykorzystania środków z nagrody do dnia: *
Podany termin nie może być późniejszy niż 31 grudnia 2015 roku. Zwycięzca będzie zobowiązany do dokumentowania wydatków za pomocą faktur wystawianych na Klub Rotaract Trójmiasto.
Co według Ciebie będzie największą trudnością przy realizacji Akcji? *
Jaka pomoc, oprócz finansowej, byłaby przydatna przy dalszej realizacji Akcji? *
Wypełniający zapewnia niniejszym, że dane wskazane przez niego i według jego najlepszej wiedzy, odpowiadają prawdzie, wyjawione zostały w sposób dobrowolny i zgadza się na przetwarzanie ich dla potrzeb Konkursu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. Ust. Nr 133 poz. 833 z dn. 29.08.97). Podpisanie Karty Zgłoszeniowej jest jednoznaczne w skutkach z oświadczeniem o zapoznaniu się i zaakceptowaniu w całości Regulaminu, do którego Kandydat nie zgłasza żadnych uwag ani zastrzeżeń. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms