Request edit access
Анкета-заявка для пациентов с миодистрофией Ландузи-Дежерина
Уважаемый посетитель!
Просим максимально полно и подробно заполнить анкету.
Мы свяжемся с Вами в течение нескольких дней после отправки формы.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Фамилия Имя Отчество *
Ваш контактный телефон *
Проводили ли Вам когда-либо генетический тест для подтверждения/исключения миодистрофии Ландузи-Дежерина? *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Место рождения
Возраст начала болезни (сколько Вам было лет, когда появились самые первые симптомы болезни)
Есть ли кто-нибудь в семье с подобными симптомами (если да, укажите, кем Вам приходится)
Что беспокоит на сегодняшний день (например, опущение век, трудности подъема рук, трудности удержания предметов, частые спотыкания, изменение походки по типу утиной или шлёпание стопами, трудности подъема по лестнице и т.д.)
Одинаковые ли проявления болезни справа и слева (если нет, то с какой стороны хуже)
Есть ли выраженный прогиб поясницы вперед?
Clear selection
Выпячен ли живот?
Clear selection
Можете ли надуть щеки?
Clear selection
Можете ли собрать губы трубочкой, посвистеть?
Clear selection
Проблемы со слухом (если да, то какие)
Передвигаетесь ли Вы сейчас самостоятельно
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms