Request edit access
แบบสอบถามความต้องการของผู้ป่วยกลืนลำบากต่ออาหารที่ทานในแต่ละวัน

ข้อมูลเกี่ยวกับการวิจัย

ท่านได้รับเชิญให้เข้าร่วมการวิจัยโปรดใช้เวลาในการอ่านเอกสารฉบับนี้ซึ่งจะช่วยให้ท่านรับทราบสิ่งต่าง ๆ ที่ท่านจะมีส่วนร่วมในการวิจัยนี้การตัดสินใจเข้าร่วมการวิจัยนี้ขึ้นอยู่กับความสมัครใจของท่าน หากท่านไม่สมัครใจเข้าร่วมการวิจัย จะไม่มีผลใด ๆ ต่อการดูแลรักษา หรือสิทธิที่ท่านพึงมี
การเข้าร่วมการวิจัยนี้ขึ้นอยู่กับความสมัครใจ
  • ท่านสามารถตัดสินใจได้อย่างอิสระว่าจะเข้าร่วมหรือไม่เข้าร่วมการวิจัยนี้
  • ท่านสามารถปรึกษาครอบครัวหรือแพทย์ผู้รักษาก่อนตัดสินใจ และสามารถซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับโครงการวิจัยได้ ซึ่งผู้วิจัยจะอธิบายเพิ่มเติมและตอบข้อซักถามจนท่านเข้าใจ
  • หากท่านสมัครใจเข้าร่วมการวิจัยนี้แล้ว ท่านยังคงสามารถถอนตัวออกจากการวิจัยได้ทุกเมื่อ

กลุ่มประชากรที่เป็นเป้าหมายที่จะทำการศึกษา

เกณฑ์ในการคัดเลือกเข้ามาศึกษา

1.) ผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก อายุมากกว่า 18 ปี

2.) ยินยอมเข้าร่วมงานวิจัย

3.) สามารถอ่านหนังสือได้หรือมีคนอ่านให้ฟังได้เข้าใจ

วัตถุประสงค์ของการวิจัย

โครงการวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ1. เพื่อศึกษาถึงพฤติกรรมการเลือกบริโภคอาหารฝึกกลืนในผู้ป่วยในประเทศไทย2. เพื่อศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อการเลือกบริโภคอาหารในผู้ป่วยฝึกกลืน

รูปแบบการวิจัย การวิจัยเชิงพรรณนาภาคตัดขวาง (cross-sectional descriptive study)

ขั้นตอนการวิจัย    

   แบบสอบถามออนไลน์เกี่ยวกับข้อมูลทั่วไป ซึ่งแบ่งเป็น 4 ส่วน คือ 

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ตอบแบบสอบถาม

ส่วนที่ 2 ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะกลืนลำบาก

ส่วนที่ 3 ข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยในการเลือกอาหารฝึกกลืน

ส่วนที่ 4 ข้อเสนอแนะในการพัฒนาสูตรอาหารฝึกกลืน

เมื่อท่านกรอกแบบสอบถามใน Google ฟอร์มเสร็จเรียบร้อยแล้ว กดปุ่ม “ส่ง”ระบบจะบันทึก

และส่งกลับอัตโนมัติ ไม่จำเป็นต้องดำเนินการเพิ่มเติม 


ผู้วิจัยได้สรุปความเสี่ยงและประโยชน์จากการเข้าร่วมการวิจัยไว้ ดังนี้ 

ความเสี่ยงหรือความไม่สะดวกสบายจากการเข้าร่วมการวิจัยความเสี่ยงต่อจิตใจ ในการตอบแบบสอบถาม หากท่านรู้สึกอึดอัดไม่สบายใจกับบางคำถาม ท่านมีสิทธิ์ที่จะไม่ตอบคำถามเหล่านั้นได้รวมทั้งมีสิทธิ์ถอนตัว

ประโยชน์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากการเข้าร่วมการวิจัยท่านไม่ได้รับประโยชน์โดยตรงจากการเข้าร่วมวิจัยนี้แต่ข้อมูลที่ได้อาจมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยกลืนลำบาก และผู้ดูแลในประเทศไทย เพื่อวางแผนการจัดการอาหารฝึกกลืนสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากต่อไป
ทางเลือกอื่นหากไม่เข้าร่วมการวิจัย ท่านสามารถปฎิเสธและไม่จำเป็นต้องเข้าร่วมงานวิจัย
ค่าตอบแทน ค่าเดินทาง หรือค่าเสียเวลาในการเข้าร่วมการวิจัย ไม่มี
ค่าใช้จ่ายที่ผู้เข้าร่วมการวิจัยต้องรับผิดชอบ ท่านไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายสำหรับการร่วมการวิจัยนี้ 
ผลข้างเคียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการเข้าร่วมการวิจัยนี้ ไม่มี

หากท่านมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการวิจัยหรือความปลอดภัยระหว่างเข้าร่วมการวิจัย ท่านสามารถสอบถามผู้วิจัยได้โดยตรง หรือติดต่อได้ที่ 


บุคคลที่ท่านสามารถติดต่อเพื่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมเพิ่มเติม แจ้งผลข้างเคียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 

1. กบ. ฌัลลิกา ทิพย์ฝั้น สาขาเวชศาสตร์ฟิ้นฟู คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 

เลขที่ 123 ถนนมิตรภาพ ตำบลในเมือง อำเภอเมืองขอนแก่น จังหวัดขอนแก่น 40002

โทร. 080-4942958

หากท่านได้รับการปฏิบัติไม่ตรงตามที่ระบุไว้หรือมีข้อสงสัยเกี่ยวกับสิทธิของท่าน  ท่านสามารถติดต่อสอบถามได้ที่ “ศูนย์จริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ชั้น 17 อาคารสมเด็จพระศรีนครินทราบรมราชชนนีอนุสรณ์ (สว.1) คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยขอนแก่น เลขที่ 123 ถ.มิตรภาพ ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 โทร. 089-7141913 089-7141177 043-366621-3 เบอร์ภายใน 66621-3 อีเมล eckku@kku.ac.th”  เพื่อให้มั่นใจว่า สิทธิ ความปลอดภัย และความเป็นอยู่ที่ดีของท่าน ได้รับความคุ้มครองตามมาตรฐานจริยธรรมการวิจัยในคนระดับสากล 


Sign in to Google to save your progress. Learn more

ข้าพเจ้า ตัดสินใจ เข้าร่วมการวิจัยเรื่อง การศึกษาพฤติกรรมการเลือกบริโภคอาหารฝึกกลืนในผู้ป่วย ซึ่งข้าพเจ้า

ได้รับข้อมูลและคำอธิบายเกี่ยวกับการวิจัยนี้แล้วและได้มีโอกาสซักถามและได้รับคำตอบเป็นที่พอใจแล้ว ข้าพเจ้ามีเวลาเพียงพอในการอ่านและทำความเข้าใจ

ข้อมูลในเอกสารให้ข้อมูลสำหรับผู้เข้าร่วมการวิจัยอย่างถี่ถ้วน และได้รับเวลา

เพียงพอในการตัดสินใจว่าจะเข้าร่วมการวิจัยนี้

ข้าพเจ้ารับทราบว่าข้าพเจ้าสามารถปฏิเสธการเข้าร่วมการวิจัยนี้ได้โดยอิสระ และระหว่างการเข้าร่วมการวิจัย ข้าพเจ้ายังสามารถถอนตัวออกจากการวิจัยได้

ทุกเมื่อ โดยไม่ส่งผลกระทบต่อการดูแลรักษา หรือสิทธิที่ข้าพเจ้าพึงมี

โดยการลงนามนี้ ข้าพเจ้าไม่ได้สละสิทธิใด ๆ ที่ข้าพเจ้าพึงมีตามกฎหมาย

Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report