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【発熱外来問診票】2025/10　山口内科
問診票を入力送信の上、 午前・土は9時半以降ゆっくりめに、午後15時30分以後にマスク着用で直接来院下さい。診療終了時間30分前までにお入りください　予約は不要です。0467-47-1312　又は47-1314　
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名前（例　山口　泰　やまぐち　やすし） *
電話番号（携帯が望ましい） *
メールアドレス
生年月日（1959年5月15日　など） *
体重kg　（数字だけで結構です） *
体温（直近の最高体温）　　℃　　平熱　　℃ *
2項目　お書きください　　　38.2　　　　36.5　の数字だけで結構です。　わからないときは不明と
いつからお悩みですか *
１週間前、昨晩２２時、今朝４時など、具体的な発症時をお書きください。
症状 *
複数回答ができます。
Required
一番つらい症状（２つまで） *
Required
今回のことで他の医療機関を受診した？ *
現在内服中の薬、常用薬、市販薬など *
薬手帳があれば、それをお持ちになっても結構です　なければ「なし」
体に合わない薬がありますか？
　あれば具体的な薬品名と症状をお書きください
うつる感染症患者さんとの接触の有無
コロナ、インフルエンザ、マイコプラズマ、胃腸炎、りんご病ほか病名と、接触者との関係お書きください
妊娠の有無（女性の方のみ）
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その他こちらに伝えたいこと
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