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Online Clinic Questionnaire
Veuillez répondre aux questions ci-dessous et si nécessaire, envoyer les photos dans un email séparé au Docteur Yumi Yamamoto. (Please answer the questions below and send necessary pictures separately in e mail to Dr. Yumi Yamamoto.) http://www.dryumiclinic.com/248896306
Email address *
Q1. Indiquez le nom inscrit sur votre carte d'assurance japonaise et/ou votre carte de résident. (Q1. Your name on your Japanese Insurance Card/Alien Registration Card. ) *
Q2. Indiquez l'adresse inscrite sur votre carte d'assurance japonaise et/ou votre carte de résident. (Q2. Your address on your Japanese Insurance Card/Alien Registration Card.) *
Q3. Avez-vous des allergies alimentaires ou médicamenteuses ? Si c'est le cas, veuillez les indiquer. (Q3. Do you have an allergy to any food or drug? If yes, please write what they are.) *
Q4. De quel type de problème voulez-vous discuter aujourd'hui?(Q4. What kind of problem do you want to discuss today?) *
Q5. Avez-vous déjà consulté un médecin pour ce problème ? Si oui, veuillez indiquer le diagnostique et le traitement que vous avez reçus. (Q5. Have you already seen a doctor for this problem? If yes, what was the diagnosis and treatment you received?) *
Q6. Prenez-vous des médicaments régulièrement pour traiter quelque chose d'autre que le problème présent, comme de l'hypertension ou le rhume des foins ? Si oui, veuillez indiquer le nom des médicaments concernés ainsi que la maladie qu'ils traitent. Si possible, envoyez une photo des médicaments que vous prenez. (Q6. Do you have any medicine you take regularly besides your present problem, such as hypertension, hay fever? If yes, please write the name of your medicine and for what disease you are taking it. If possible, please send the picture of the medicine you take.) *
Q7. Veuillez indiquer le nom, l'adresse, le numéro de téléphone et le NUMERO DE FAX de la pharmacie où vous souhaitez retirer vos médicaments. (Q7. Information of the pharmacy where you want to pick up your medicine; its name, address, tel number, and FAX NUMBER.) *
Q8. Veuillez indiquer le numéro de téléphone que la clinique ou la pharmacie peuvent utiliser pour vous appeler en cas de problème. (Q8. Your phone number, which the clinic or the pharmacy may call if there is any problem.) *
Q9. La prescription sera envoyée par fax à la pharmacie près de chez vous après confirmation de la réception du paiement. Souhaitez-vous régler les 1 500 yen de prescription par la banque (la confirmation prendra un jour ou plus), par Chèque-Cadeau Amazon (vous pouvez envoyer le montant à <dreamingyumi@yahoo.com> à partir de votre compte Amazon et la confirmation sera faite en quelques minutes), ou par un autre moyen ? (Q9. The prescription will be sent by fax to your nearby pharmacy after the confirmation of the charge payment. How do you want to pay the charge (1,500 JYN): through the bank (it takes one day or more before the confirmation), Amazon Gift Card (you can send the amount to dreamingyumi@yahoo.com from your Amazon account and the confirmation will be done in a few minutes), or another way?) *
Q10. Un court échange par vidéo conférence est nécessaire pour vous présenter. Quel outil préférez-vous utiliser ? (Q10. A short video conversation is required to identify yourself. Which tool do you want to use?) *
Q11. Souhaitez-vous que nous envoyions le reçu et la prescription originale par la poste à l'adresse indiquée dans la Question 2 ? Sinon, veuillez indiquer l'adresse à laquelle vous souhaitez les recevoir. (Q11. Can we send the receipt and the original prescription by post to the same address in Question 2? If no, please write the address where the postage should be sent.) *
Q12. Acceptez-vous que vos réponses à ce questionnaire soient potentiellement utilisées lors d'une étude médicale de la sécurité sociale pour améliorer les services médicaux japonais à l'attention des étrangers durant une pandémie ou un désastre naturel ? Vos informations personnelles seront protégées en accord avec les lois japonaises. Si vous répondez "non" à cette question, vous obtiendrez tout de même le même service de la part du docteur. (Q12. Do you agree that answers of this questionnaire may be used for a public welfare medical study to improve Japanese medical service for foreigners under the pandemic or disasters. Your personal information will be protected according to the Japanese law. Even if you choose No in this answer, you can get the same care from the doctor.) *
Après avoir répondu à ce questionnaire, veuillez envoyer les photos de votre carte d'assurance médicale japonaise, de votre carte de résident, de vos médicaments (si possible) à l'email suivant : <dreamingyumi@yahoo.com>. Le docteur vous répondra à partir de cette adresse. Veuillez vous assurer que votre compte mail puisse recevoir des messages de cette adresse. Pour plus d'informations sur le docteur et sa clinique, consultez le lien suivant. (After submitting this form, pictures of your Japanese Medical Insurance, Alien Registration Card, and your medicine (if you have) should be sent to dreamingyumi@yahoo.com. The doctor will write to you from this address. Please make sure you set your mail account to receive an e-mail from this address. You can see the information of the doctor and the clinic here.) http://www.dryumiclinic.com/248896306) *
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