Request edit access
研究参加についてのお問い合わせ
プライマリケアにおける小児急性呼吸器感染症サーベイランスについて、研究への問い合わせや不参加を希望される場合は下記必要事項をご記入ください。
なお、不参加を希望される場合、研究の進捗（集計後、公表後など）によって研究からの削除が難しい場合がございます。ご了承いただけますと幸いです。

医療法人社団ナイズは、本研究を通して小児医療の適切な感染症対策に向けた適切な体制構築の一助となることを目指しています。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
共同研究におけるデータ提供について *
診察券番号 *
診察券の裏面に記載されている9桁-5桁の番号をご記入ください
患者氏名 *
診察券番号に登録している患者様のフルネームをご入力ください
ご申請される患者様ご本人ですか *
問い合わせ内容
複数名の不参加登録を申請される場合は、
問い合わせ内容欄に診察券番号と患者様氏名をご入力いただくか、
診察券番号ごとにご申請ください。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 医療法人社団ナイズ.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms