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永年会員祝金(20年)請求書
栃木県教育福祉振興会　前期部会コード11
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◆請求期限　給付事由が生じた日から2年間
◆請求方法　①当フォームによる送信
　　　　　　②様式第５号ー１を事務局に送付
◆給付内容　会員の資格を取得してから、会員期間が20年に達したときは、永年会員祝金を給付します。
◆給付額　　20,000円
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個人情報の利用目的・取り扱いについて *

本会は、お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

１．利用目的　本事業の給付と当会事業のサービス向上のための基礎資料として使用します。

２．第三者提供　当会は、法令に基づく場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。

３．開示請求　貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。詳細については、以下「個人情報相談窓口」へご連絡ください。

４．個人情報相談窓口

〒320-0065　栃木県宇都宮市駒生町1359番地37

℡028-680-6301

栃木県教育福祉振興会　事務局長

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所属名 *
（県立〇学校、〇市町立〇学校）
所属コード（半角数字6桁） *
会員氏名 *
会員番号（半角数字7桁） 
 ※6桁の方は先頭に「0」を入力してください。 （例：0876543）
*
住所の郵便番号（半角数字7桁 、ハイフン－省略  ） *
住所 *
携帯電話番号（半角数字11桁、ハイフン＝省略）
振興会加入年月日 *
カレンダーから選択するか、直接入力（例：2026/07/01）してください。 
（不明な方は、事務局にお問合せください。）
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永年会員年月日 *
注1　会員期間が20年に達した翌月１日を、カレンダーから選択してください。
注2　満60歳の年度末、または、退職日、をもって会員期間が20年となる場合は、当該日付をカレンダーから選択してください。（例：〇年3月31日）
※　市町教育委員会等への転出期間中に退会または休止状態としていた期間を除きます。
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