La Balade de l'été 2015 / zomertocht 2015
Mes choix pour la balade du 21 juin 2015 / Mijn keuze voor de rondrit van 21 juin 2015.

Pour le repas, Il est impératif de cocher le choix afin de pouvoir en informer le restaurateur. / Voor de lunch moet u, en dit voor een goede organisatie, uw keuze maken.

Le paiement doit se faire par virement sur le compte du club: / Betalen enkel op rekening van de club:

BE10 7765 9191 3804

SimcaMatraTalbot club Belgium  vzw - asbl
Populierenstraat 22
1502 Lembeek

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!!!!!! Date limite pour les inscriptions le 07 juin au plus tard !!!!! L'inscription ne sera effective qu'après réception du bulletin d'inscription et du paiement.
!!!!!! Uiterste datum van inschrijving is 07 juin.  Uw inschrijving is geldig na de ontvangst van uw betaling.
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NOM et Prénom  /  Naam en Voornaam *
N° de GSM  /  GSM Nr
Adresse  /  Woonplaats *
CP et Ville (pas la rue)  /  Pcd et  stad (geen straatnaam)
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Voiture  /  Auto *
Marque, type et année  /   Merk, type en jaar
Je suis membre du club Simca  /  Ik ben een Simca clublid *
Nombre d'adulte /  Aantal   volwassenen
Nombre d'enfants (maximum 14 ans)  /  Aantal kinderen  (maximum  14 jaar)
Vos choix de repas  /  UW KEUZE  VOOR DE LUNCH
MENU:

- entrée avec 2 choix possible à indiquer ci-dssous

- Plat avec 2 choix possible à indiquer ci-dessous
  Accompagnement; frites*

- Dessert

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MENU

- keuse uit 2 voorgerechten

- keuze uit 2 hoofdschotels(met frietjes)

- dessert
Entrée choix 1:  croquette au fromage / kaas croquette
Indiquer le nombre de personne / Noteer hier het aantal personen
Entrée choix 2:  Gratin de poisson aux petits légumes / Vis gratin met groenten
Indiquer le nombre de personne / Noteer hier het aantal personen
PLAT choix 1: Boulette sauce tomate avec pâtes / Balletjes met tomatensaus en pasta
Indiquer le nombre de personne / Noteer hier het aantal personen
PLAT choix 2: Cordon bleu sauce Archeduc / Cordon bleu met champignonsaus
Indiquer le nombre de personne / Noteer hier het aantal personen
Je verse le montant de mon inscription sur le compte du club BE10 7765 9191 3804 avec la mention Rallye 21/06 /  Ik  betaal het totaal bedrag van mijn inschrijving op de banrekening van de club   BE10 7765 9191 3804  met vermelding van  RALLY 21/06
Comment calculer votre participation /  Hoe uw deelname te berekenen

Adulte 45 euros  /  Deelname  volwassene =  45 euro’s
Enfant (max 14 ans) 18 euros  /  Deelname  kinderen (tem 14 jaar) = 18 euro’s
Non membre supplément de 5 euros par voiture (frais administratifs, plaque rallye et road book)  /  Voor niet clubleden zal een toeslag van 5 euro (per wagen) worden gevraagd (administratie , rally plaat et road-book).

!!!! seul le paiement vaut inscription et doit être reçu au plus tard le 07 juin 2015 !!!!
!!!! Uw betaling zal uw inschrijving bevestigen. Uiterste datum is 07 juni 2015. !!!!!
TOTAL /  TOTAAL
Indiquez le montant total qui sera versé sur le compte du club  /  Noteer hier het te betalen bedrag
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