こどもの心と発達科　診療情報の共有について

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１．当院診察券番号

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４．当院、発達専門外来診療では、通院中のお子様の健康状態・生活の様子等について関係機関と連携をして、情報を共有させていただくことになります。

　①～③をよくお読みになり、すべてにご承諾くださいますよう、それぞれに☑マークを入れてください。

① 幼稚園・保育所・学校と生活や学習の様子について情報を共有します。

② 診療機関・療育機関・相談機関等と相談・療育の経過や各検査結果等について情報を共有します。

③ 行政機関と必要な支援・政策などについて情報を共有します。

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５．【承諾するにチェックを入れた方】承諾日をご記入下さい。 *

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６．【承諾するにチェックを入れた方】保護者氏名をご記入下さい。
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