Registre d'incidències (pudors i malestars) al Camp de Tarragona
Aquest és un formulari creat per la Plataforma Cel Net per registrar els episodis de pudor i altres malestars derivats del complex petroquímic de Tarragona (tant en el Polígon Nord com en el Sud). Tenir aquest registre ens ajuda a generar una base de dades que enforteix l'estudi què estem realitzant junt amb la UPC de qualitat de l'aire a la Vall del Francolí.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom i Cognoms [opcional]
Correu electrònic [opcional]
Si ens facilites el teu correu, et podrem enviar els correus informatius de la Plataforma Cel Net. Si ja has registrat alguna dada en aquest formulari un altra cop, ja et tenim i no cal que ho tornis a escriure!
Què has sentit? *
Per exemple: pudor, irritació a l'aparell respiratori, ulls, mal de cap, etc
On ho has notat? *
Per exemple: A l'Avinguda dels Països Catalans al Morell.
En quin dia i hora (com més concret millor)? *
Per exemple: 6/03/2015 a les 23.30h.
En quina intensitat? *
Cal mesurar la intensitat d'1 (molt baixa) al 5 (molt alta).
Observacions [opcional]
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms