いのちを守る@ママプロジェクト 子育てママの体験型防災セミナー申し込み
一般社団法人 いのちを守るatプロジェクトJAPANでは、子育て中のママさんを対象に危機管理に関する体験型防災セミナーを開催しております。
セミナー参加につきましては、下記お申込みフォームをご記入ください。

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お問合せ先:info@imp-japan.org 03-6807-8656   一般社団法人 いのちを守るatプロジェクトJAPAN

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場所:① 協働ステーション中央   ②大塚 寿し常本店4F   ③滝野川会館    ④田端新町アリーナ                                                 ⑤エルミこうのすアネックス3階 
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携帯端末からのご登録について
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